Apendicitas nėštumo metu

Apendicitas yra viena iš labiausiai paplitusių pilvo chirurginių patologijų. Anatomiškai apendicitas yra cecum priedėlio uždegimas, esantis dešiniajame šlaunies regione (apatinėje pilvo dalyje, dešinėje nuo gaktos kaulo).

Apendicito priežastys nėštumo metu

Rizikos veiksniai (visiems būdingi ir svarbūs nėščioms moterims):

- Neracionalus maistas. Saldus, rafinuotas maistas ir pluošto trūkumas sutrikdo virškinimą ir sukuria palankias sąlygas patogeninei mikroflorai augti. Taip pat pavojinga naudoti nevalgomas vaisių, uogų, sėklų dalis. Tikriausiai daugelis vaikystėje girdėjo daugiau nei vieną kartą, kad neįmanoma nuryti vyšnių ar arbūzų kaulų, yra sėklų su oda. Iš dalies tai tiesa, nes šie elementai nėra virškinami ir gali patekti į priedėlio liumeną ir sukelti uždegimą.

- Lipni liga. Lipni liga apima daugelio adhezijų susidarymą tarp žarnyno kilpų, įtraukiant gretimus organus (tulžies pūslė, kiaušintakiai ir kiaušidės). Kai susidaro adhezijos, sutrikdomas natūralus žarnyno turinio pasiskirstymas, o priedėlio liumenis gali būti užblokuotas, o tada gali atsirasti uždegimas.

Apendicitas gali įvykti bet kuriame amžiuje, tačiau jis dažniau pasitaiko jauniems žmonėms, o moterys dažniau serga nei vyrai. Ir nėščios moterys nėra išimtis. Pasak kai kurių pranešimų, nėštumo metu su šia liga randama iki 3% moterų.

- Hipodinamija. Nėščios moterys yra ribotos fizinės veiklos, kuri taip pat nedaro įtakos normaliam žarnyno veikimui.

Nėščioms moterims yra keletas rizikos veiksnių, kurie sukelia daug patologinių ligų, įskaitant padidėjusią apendicito riziką. Šių rizikos veiksnių negalima atmesti, nes juos sukelia progresyvus nėštumas.

Rizikos veiksniai nėščioms moterims:

- Hormoninio fono transformacija. Dažnai kalbame apie progesterono vaidmenį remiant nėštumą. Iš tiesų, jo vertę yra sunku pervertinti, tačiau tuo pačiu metu, kartu su gimdos palaikymu normaliu tonu, progesteronas turi atpalaiduojamą poveikį visoms priverstinėms raumenims organizme. Kalbant apie žarnyną, jis sutampa su jo tono sumažėjimu, netolygiais susitraukimais, turinio stagnacija ir vidurių užkietėjimu. Visos šios pasekmės sudaro sąlygas patogeninei florai vystytis žarnyne.

- Žarnyne augančios gimdos suspaudimas. Apendicitas nėščioms moterims dažniau pasireiškia nuo antrojo trimestro, kai gimda jau pakankamai didelė ir gali sutraiškyti žarnyną. Dėl neįprastų žarnyno kilpų išdėstymo turinys gali būti sutrikdytas, o tai taip pat sukelia stagnaciją ir vidurių užkietėjimą.

Priedo vieta nėščioms moterims yra atskiras aspektas. Įprasta, kad priedas yra dešiniajame šlaunikaulio regione, taip pat yra retų retrocekalinių (užpakalinių, užkaklių) ir retroperitoninių (retroperitoninių) vietų vieta. Nėščioms moterims priedas yra išstumiamas ir išstumiamas į augančią gimdą, kuri keičia klasikinius simptomus, kurių nepripažįstama.

Apendicito simptomai nėštumo metu

1. Pilvo skausmas, Kocherio - Volkovičiaus simptomas.

Kochero simptomas - Volkovičius yra klasikinis ūminio apendicito požymis, yra tai, kad skausmas prasideda viršutinėje pilvo dalyje, epigastrijoje (plotas po šaukštu), o po kelių valandų nukreipiamas į dešinįjį čiaulio regioną.

Nėščioms moterims šis simptomas gali būti iškreiptas dėl proceso perkėlimo. Skausmas gali būti sutrikdytas dešinėje pusėje ir dešinėje hipochondrijoje, imituojant ūminio cholecistito simptomus. Taip pat gali būti nugaros skausmas, labiau į dešinę, tada jis turėtų būti diferencijuotas su dešinės pusės inkstų kolijomis.

Taip pat nustatykite, koks skausmas yra gulint į dešinę, kaip ir šioje padėtyje, padidėjusi gimda spaudžia uždegimo priedą.

Kai priedėlio vieta yra nedidelė (nenormali vieta arba neįprastai ilgas procesas), skausmas gali spinduliuoti į tarpvietę, sukeldamas klaidingą norą šlapintis. Tačiau, kad šlapintis moteris, paprastai nesugadina, šlaplėje nėra pjovimo ir degimo.

2. Pykinimas, vėmimas.

Jei pašalinate apsinuodijimą maistu ir toksikozės laikotarpis jau seniai praėjo, reikia įspėti netikėtą virškinimo sutrikimą. Jei vėmimas lydi pilvo skausmą, būtina nedelsiant eiti į ligoninę, kur yra galimybė ištirti chirurgą ir akušerį-ginekologą.

3. Pėdų pažeidimas, viduriavimas.

Skystos išmatos atsiradimas taip pat gali būti dėl masinės uždegiminės reakcijos, kurią sukelia apendicito atsiradimas.

4. Temperatūros padidėjimas iki karštų skaičių (virš 38 ° C).

5. Bendrieji apsinuodijimo simptomai (silpnumas, nuovargis, galvos skausmas).

Apendicitas greitai vystosi, pradedant nuo kelių valandų, jau egzistuoja skirtingi klinikiniai simptomai, kurie rodo, kad pilvo ertmėje yra problemų (net jei iš pradžių neįmanoma tiksliai nustatyti diagnozės).

Apendicito katarrinė (paviršiaus) forma išsivysto maždaug 6–12 valandų.

Destruktyvios formos (flegmoninės, gangreninės) atsiranda nuo 12 valandų iki 2 dienų. Ir tada yra didelė tikimybė, kad priedas bus persilaužtas ir į pilvo ertmę pateks į žarnyno turinį.

Apendicito diagnozė nėštumo metu

1. Chirurgo tyrimas. Chirurgas apčiuopia pilvą ir nustato vietinio skausmo, priekinės pilvo sienos vietinės ar difuzinės raumenų įtampos buvimą, peritoninės sudirginimo simptomus.

Simptomas Shchetkina - Blumberg - peritoninės sudirginimo požymis, kuris rodo proceso plitimą ir peritonito vystymąsi. Simptomas yra apibrėžiamas taip: gydytojas patepia dešinįjį šlaunikaulio regioną ir, įkvėpus, spaudžia pilvą ir staiga išskiria. Skausmas, kai atleidžiate ranką, rodo uždegimo peritoniją į pilvaplėvę.

2. Akušerio-ginekologo tyrimas. Atliekamas išorinis akušerinis tyrimas (gimdos tonas, vaisiaus nuolatinis aukštis) ir vidinis akušerinis tyrimas, kad būtų išvengta akušerinių pilvo skausmo priežasčių: persileidimo (iki 22 savaičių) ar priešlaikinio gimdymo (per 22 savaites) grėsmė, gimdos plyšimo grėsmė ( po cezario pjūvio ar miomektomijos yra gimdos randas. Be to, skausmo priežastis gali būti ginekologinė: kiaušidžių cistų sukimas (retai).

3. KLA. Bendroje kraujo analizėje domina uždegimo požymiai: leukocitozė ir padidėjęs ESR.

4. OAM. Šlapimo analizė atliekama siekiant pašalinti skausmo inkstų priežastį. Jei pasikeičia OAM (šlapime esantys kraujo elementai, didelis druskų kiekis, uždegimo požymiai), būtina atlikti papildomą tyrimą (inkstų ultragarso) ir konsultacijas su urologu.

5. Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas. Jei reikia diferencinės diagnozės tarp apendicito ir cholecistito, atliekamas pilvo ultragarsas. Taip pat galite pamatyti skystį pilvo ertmėje, jei procesas yra dažnas ir atsiranda peritonitas. Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas priklauso nuo nėštumo trukmės, vėlesniais laikotarpiais vizualizacija bus neinformatyvi.

6. vaisiaus būklės stebėjimas. Diagnozės metu ir toliau gydymo metu būtina stebėti vaisiaus širdies plakimą ir kraujotaką gimdos ir virkštelės kraujagyslėse. Norėdami tai padaryti, praleiskite gimdos ultragarsu su doplerometrija, kardiotokografija vėlesniais etapais.

Apendicito gydymas nėštumo metu

Patvirtinus ūminio apendicito diagnozę, gydymas yra veiksmingas.

Yra dviejų tipų patekimas į pilvo ertmę: laparotomija (pjūvis) laparoskopija (punkcija). Laparoskopija suteikia gerą kosmetinį poveikį, tačiau dideliems gimdos dydžiams vizualizacija gali būti nepakankama. Taip pat laparoskopinių operacijų metu oras priverstas patekti į pilvo ertmę, ši procedūra gali sukelti ir sustiprinti gimdos hipertonus.

Dažniausiai atliekama laparotomija (pjūvis ir patekimas į pilvo ertmę) dešiniajame pilvo regione, pilvo ertmės peržiūra, apendektomija (priedų pašalinimas ir lovos uždarymas). Operacija atliekama anestezijoje (spinalinė anestezija arba bendroji anestezija).

Tada, po operacijos, yra nustatytas antibiotikų profilaktinis septinių komplikacijų gydymas.

Leidžiama nėščioms moterims:

- cefalosporinai: ceftriaksonas, cefazolinas, cefiksimas, cefuroksimas, cefotaksimas, cefoperazonas. Cefalosporinai gali būti naudojami nuo antrojo nėštumo trimestro (nuo pirmojo trimestro dėl sveikatos priežasčių), mažais kiekiais įsiskverbti į gimdos kaklelio kraują.

- Penicilinai: amoksicilinas, ampicilinas, amoksiclavas (amoksicilinas kartu su klavulono rūgštimi, kuri lėtina antibiotiko sunaikinimą). Penicilinai prasiskverbia per hemato-placentos barjerą, tačiau daugelyje tyrimų nenustatyta jokio neigiamo poveikio vaisiui.

- Makrolidai yra ne visi, bet tik 3 vaistai: eritromicinas, josamicinas (vilprafenas) ir spiramicinas (rovamicinas).

Norėdami sumažinti skausmą ir spazmus po operacijos, naudojami antispazminiai vaistai: drotaverinas (be spa) piliulėse ir injekcijose (į raumenis). Situacinių, skausmų naudojimas.

Apendicito komplikacijos

1. Peritonitas yra pilvaplėvės uždegimas, ty serologinė membrana, apimanti pilvo organus. Peritonitas išsivysto progresavusiais ligos atvejais (apendicitas, cholecistitas, žarnyno obstrukcija ir kt.) Ir žymiai pablogina prognozę. Kai apendicito uždegimas vis dar yra vietinis (dalinis ir ribotas), lengviau išgydyti mažiau pastangų. Plėtojant peritonitą, per pilvo ertmę plinta uždegimas, paveikiami kiti organai ir atsiranda sisteminis uždegiminis atsakas.

Gydant nėščios moters peritonitą, gali kilti grėsmė sepsiui.

2. Sepsis yra patologinė būklė, kai uždegiminiai vaistai įsiskverbia ir cirkuliuoja kraujyje. Plėtojant septinę būklę, parodytos pilvo ertmės išplėstinės chirurginės priemonės, sanatorija ir drenažas (išleidimo vamzdžių įrengimas), masyvi antibiotikų terapija. Šiuo atveju, išskyrus motiną, vaisiaus prognozė yra nepalanki.

3. Bakteriotoksinis šokas. Jei procesas nepasireiškia pirmąją dieną, tai yra bakterijų sukrėtimo tipo komplikacija. Po antibiotikų skyrimo pooperaciniame laikotarpyje yra didelė kraujo patogenų mirtis ir skilimo produktų kaupimasis. Šis slopinantis poveikis kraujagyslių centrui, kraujospūdžio sumažėjimui, pulsui ir kvėpavimui paspartėja. Sąlyga klasifikuojama kaip skubi, be paciento pagalbos.

4. Antenatinė vaisiaus mirtis. Įprasta uždegiminė reakcija, galimi kraujospūdžio sumažėjimai, sumažėjęs gimdos kaklelio kraujo tekėjimas ir kiti veiksniai gali sukelti vaisiaus mirtį gimdoje.

5. Priešlaikinis normalios placentos atsiskyrimas. Ši siaubinga komplikacija taip pat atsiranda dėl motinos hemodinamikos nestabilumo ir sisteminio uždegimo jos organizme.

6. Uždegiminės komplikacijos vaisiui (placentos nėštumo metu, chorionamnionitas gimdymo metu ir po jo, amniono skysčio debesys).

Prognozė

Laiku gydant, gyvenimo trukmės prognozė ir tolesnis gebėjimas būti palankūs. Vėlavęs gydymas ir intervencija, prognozė yra nepalanki tiek vaisiui, tiek motinai.

Prevencija

Bet kokio lokalizacijos pilvo skausmo atveju, savaime nenustatykite ir savaime gydykite, tai gali baigtis liūdnai. Ir nepaisant progresyvaus laiko ir beveik bet kokios informacijos prieinamumo, kartais tai atsitinka.

Laikykitės bendrų geros mitybos ir sveikos gyvensenos taisyklių, ji yra naudinga tiek motinai, tiek kūdikiui.

Apendicitas, atrodo, yra paplitusi, o ne baisi bendroji liga, tačiau nepamirškime, kad tai buvo dėl medicinos. Anksčiau „šoninė liga“ buvo laikoma sakiniu, pacientas buvo pasmerktas mirtimi. Dabar apendektomija laikoma maža operacija, o kartais netgi pamiršta paminėti, kai renkasi anamnezę. Bet ar ne ši operacija, gyvenimo prognozė būtų labai skirtinga.

Nebijokite kreiptis medicininės pagalbos ir nepripažinti siūlomos operacijos. Rūpinkitės savimi ir būkite sveiki!

Nėštumas ir ūminis apendicitas

Šiame straipsnyje pateikiama naujausia informacija apie ūminio apendicito diagnozavimą ir gydymą nėščioms moterims. Pabrėžiami dideli šios ligos diferencinės diagnozės sunkumai, kurie didėja didėjant nėštumo laikotarpiui. Nurodoma ultragarso reikšmė (transabdominalinė sonografija naudojant dozuojamą suspaudimą, transvaginalinį nuskaitymą, Doplerį) ir laparoskopinė ūminio apendicito diagnozė nėštumo metu. Pažymėtos kelios publikacijos apie laparoskopinės apendektomijos saugumą, apie laparotominės prieigos galimybes nėščioms moterims su ūminiu apendicitu. Atkreipiamas dėmesys į didelę komplikacijų, atsiradusių po apendektomijos, atsiradimą nėščioms moterims ir nepakankamą jų prevencijos metodų kūrimą. A.N. Strizhakov, OR Baev, E.I. Cherkezov
Maskvos medicinos akademijos II medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos katedra. I.M. Sechenovas
(Katedros vedėjas - Rusijos medicinos mokslų akademijos korespondentas, prof. A.N. Strizhakovas)

Ūminis apendicitas (OA) yra dažniausia chirurginė liga nėščioms moterims, kelianti grėsmę motinos ir vaisiaus gyvybei [7, 53-55]. Apendicitas nėštumo metu pasireiškia 0,03-5,20% atvejų [5, 11, 14, 43]. Priedo perforacija pastebima 14% chirurginių intervencijų, atliekamų su įtariamu apendicitu nėštumo metu, ir pastebėta 25-43% pacientų, kuriems diagnozuota patvirtinta diagnozė. Daugeliu atvejų ligos trukmė viršija 24 valandas [7, 40, 53].

Apskritai, pirmoji nėštumo pusė sudaro 3/4 visų ūminio apendicito atvejų [5, 9, 14]. Dažniausiai apendicitas pasireiškia I (19-32%) ir II trimestrą (44-66%) nėštumo metu, rečiau III trimestre (15-16%) ir po gimdymo (6-8%) [4, 7, 33, 53 ]. W.W. To et al. [55] destruktyvios apendicito formos dažnai pasireiškia trečiąjį nėštumo trimestrą ir po gimdymo, o perinataliniai rezultatai yra blogesni, jei liga pasireiškia antruoju nėštumo trimestru.

Nėštumo metu ūminio apendicito diagnozė, taip pat kitos ligos, susijusios su "ūminio pilvo" simptomais, yra sudėtingesnės nei ne nėščių [1]. Pagal N.M. Podzolkovoy ir B.C. Semenova [4], beveik 2/3 pacientų, sergančių apendicitu, kurie ieškojo pagalbos prieš gimdymą klinikoje, buvo išsiųsti į motinystės ligoninę, diagnozuojant ankstyvo nėštumo nutraukimo grėsmę. Apskritai, ligoninėje, tinkama OA diagnozė buvo nustatyta tik 42,9% nėščiųjų. Taigi, daugiau nei 50% apendicito atvejų nėščioms moterims buvo diagnozuota diagnostinė klaida, dėl kurios pacientai nebuvo ligoninėje hospitalizuoti ir operacija buvo vėluojama. Dėl sunkumų, susijusių su ūminio apendicito klinikine diagnoze, kiekviena trečioji nėščia apendektomija buvo atlikta praėjus daugiau kaip 24 valandoms po ligos pradžios [7]. Nėščios moters, turinčios ūminį pilvo skausmą ir įtariamą chirurginę patologiją, išlaikymą prieš nustatant galutinę diagnozę rekomenduojama vienu metu atlikti akušerio-ginekologo ir chirurgo [1, 16, 38].

Dažniausi OA požymiai yra skausmas, jautrumas palpacijai dešinėje gleivinės srityje, pykinimas, vėmimas, karščiavimas ir leukocitozė [7, 9, 40]. Kai kurie autoriai nurodo, kad ūminio apendicito simptomai nėščioms moterims nesiskiria nuo nėščių moterų simptomų [17]. Tačiau dauguma mokslininkų mano, kad klinikinis OA vaizdas priklauso nuo nėštumo trukmės ir patologinio proceso sunkumo priede [4, 7, 16, 21].

V.N. Serov et al. [5] rodo, kad klinikiniai apendicito požymiai nesiskiria nuo šios ligos simptomų už nėštumo tik pirmoje pusėje. Tačiau reikia nepamiršti, kad tokie simptomai kaip karščiavimas, pykinimas ir vėmimas nėštumo pradžioje praranda diagnostinę vertę, nes juos gali sukelti ankstyvoji toksikozė, o pilvo skausmai būdingi komplikacijoms, pvz., Persileidimui, negimdiniam nėštumui.

Padidėjus nėštumo trukmei, pastebimas ryškesnis apendicito klinikinių požymių pokytis [7, 21], procesas vyksta greičiau [14], o III trimestre šios ligos diagnozė tampa sunkiausia. Nuo 20 iki 21-osios nėštumo savaitės cecum ir vermiforminis procesas yra perkeliami į viršų ir į išorę, dėl kurių atsiranda lenkimai, pablogėję mikrocirkuliacijos sutrikimai, stagnacija ir funkcinis limfinio audinio pakitimas [5, 24]. Per šį laikotarpį pilvo siena yra ypatingai standi dėl išsiplėtusios gimdos [4].

Kai kurių ūminio apendicito diagnozavimo nėščioms moterims reikšmė yra laboratorinių tyrimų duomenimis. Leukocitozė, neutrofilinis poslinkis į kairę nuo leukocitų formulės, limfocitopenija liudija apendicito naudai. Tuo pat metu laboratoriniai duomenys apie įtariamą ūminį apendicitą nėščioms moterims dažnai yra nepakankami, kad būtų galima priimti sprendimą dėl chirurginės intervencijos [7]. Klinikinio kraujo tyrimo diagnostinė vertė didėja lyginant leukocitozę su pulsu. Pulso dažnis, viršijantis 100 smūgių per 1 min. Kartu su leukocitoze, kuri yra didesnė nei 12-14x10 9 / l, net esant normalios temperatūros fone, gali rodyti sunkų destruktyvų apendicitą. Be to, leukocitozės sunkumas gali būti vertinamas pagal morfologinių pokyčių gylį priede [5]. Tačiau ši priklausomybė visais atvejais negali būti atsekti.

Ištrynus klinikinį vaizdą, sumažinant ūminiam apendicitui būdingų simptomų diagnostinę vertę nėštumo metu, nustatoma, kaip svarbu naudoti papildomus tyrimo metodus, siekiant nustatyti šią ligą. Dėl spinduliuotės pavojaus vaisiui rizika, kad polipinijinės radiografijos naudojimo dažnumas diagnozuojant apendicitą nėščioms moterims nuolat mažėja [36]. Šiuo metu yra daug publikacijų, kuriose nurodomas didesnis informacijos turinys ir veiksmingas ultragarso naudojimas šiam tikslui [49]. Svarbus nėščių moterų, turinčių įtariamą OA, ultragarso tyrimo privalumas yra galimybė pašalinti kitą chirurginę ir akušerinę-ginekologinę patologiją (cholecistitas, pankreatitas, kiaušidžių cistos kojų sukimas, persileidimo grėsmė, placentos atsiskyrimas ir pan.) [15, 18, 44]. Siekiant pagerinti priedėlio vizualizaciją, transabdominalinio tyrimo metu dešiniajame pilvo apatiniame kvadrante buvo sukurtas dozavimo suspaudimo su linijiniu jutikliu metodas [13, 29]. Prieš pradedant taikyti dozavimo suspaudimo metodą, ultragarsinis apendicito diagnozavimas buvo nustatytas tik esant abscesui arba eksuzijos buvimui pilvo ertmėje. Šiuo metu ultragarso tikslumas ir specifiškumas ūminio apendicito diagnozėje pasiekia atitinkamai 96 ir 98% [52]. C.S. Marn et al. [41] tiki, kad dozės suspaudimo metodo įvedimas priedėlio uždegimui diagnozuoti yra toks pat svarbus kaip transvagininis nuskaitymas ginekologinės patologijos diagnozei.

Atsižvelgiant į didelį gimdos dydį, trečiojo nėštumo trimestro metu rekomenduojama atlikti sonografinį tyrimą, kai moteris guli ant kairiosios pusės [36]. T.J. Barloon et al. [13] apibūdina ūminio apendicito sonografinį vaizdą, kaip aklai baigiančio vamzdžio daugiasluoksnės struktūros, kurios skersmuo yra didesnis kaip 6 mm, identifikavimą. W.B. Schwerk et al. [52], remiantis 523 pacientų apklausos rezultatais, nustatyta, kad, be priedėlio skersmens (daugiau kaip 7 mm), svarbus ženklas apendicitui yra proceso peristaltikos nebuvimas.

N.V. pasiūlė naują požiūrį į ultragarso metodų taikymą ūminio apendicito diagnozei. Patriquin et al. [47], kuris naudojo priedėlyje pateiktą Doplerio kraujo srauto tyrimą ir nustatė, kad normalioje proceso būsenoje Doplerio kreivėms būdingas diastolinio kraujo tekėjimo nebuvimas arba mažos vertės (atsparumo indeksas (IR 0,85-1,0). Doplerio signalų, turinčių didelį diastolinį kraujotaką (MI 0,4-0,77), skaičiaus, esant priedėlio nekroziniams pokyčiams, nekrozės srityje nėra Doplerio signalų. pastebimas staigus jų skaičiaus sumažėjimas likusioje priedo dalyje (IR 0,33–0,9), todėl OA vystymąsi lydi uždegiminė hiperemija, pasireiškianti Doplerio signalų skaičiaus padidėjimu ir diastolinio kraujo srauto padidėjimu, palyginti su sveikais. kiti ūminiai uždegiminiai procesai dešinėje apatinėje pilvo dalyje taip pat gali sukelti Doplerio kreivių pasikeitimą, kuris neleidžia tiksliai atskirti šių signalų šaltinio.

Šių duomenų analizė rodo, kad ultragarso metodai (transabdominalinė sonografija naudojant dozuojamą suspaudimą, transvagininį nuskaitymą ir Doplerio kraujo srauto tyrimą) gali būti sėkmingai naudojami tiriant nėščias moteris, turinčias numatomą OA diagnozę. Tačiau klinikinio apendicito vaizdo ir sunkumo ištirti dešinįjį pilvą nėščioms moterims kintamumas neleidžia nustatyti ar neįtraukti šios diagnozės 100% atvejų, kurie lemia skubios laparoskopijos poreikį.

Šiuo metu plačiai paplitusi ligų, susijusių su OA būdingais simptomais, diagnozė, naudojant laparoskopiją [10, 19 39, 54]. 93 proc. Atvejų galima pilnai pavaizduoti priedą laparoskopijos metu moterims. Dažniausiai laparoskopija apima diferencinę diagnozę tarp apendicito ir tokių ligų kaip kiaušidžių cistos, ūminis salpingo-ooforitas, negimdinis nėštumas, cholecistitas ir žarnyno obstrukcija [45]. Tuo pačiu metu apendicitas atsiranda kiekvienoje penktojoje moteryje. Laparoskopinės šios patologijos diagnozės įvedimas leidžia sumažinti ūminio apendicito komplikacijų dažnumą daugiau nei 4 kartus [46], o technikos tobulinimas leidžia apendektomijai net ambulatoriškai [51].

Neseniai nėštumas buvo laikomas kontraindikacija laparoskopinėms chirurginėms intervencijoms, tačiau pastaruoju metu literatūroje buvo pateikta įrodymų apie sėkmingas laparoskopines apendektomijas ir cholecistektomijas nėščioms moterims [2, 6, 37, 48]. Diagnostikos paaiškinimo svarbą laparoskopinio tyrimo metu lemia didelė komplikacijų dažnis moterims, kurioms atliekama operacija nėštumo metu. Pagal J.R. Alien ir kt. [6], po chirurginės intervencijos nėščioms moterims, priešlaikinis gimdymas buvo pastebėtas 21% atvejų, o antenatalinis vaisius žuvo 5,6%. A.A. AI-Mulhim [7] ir I.L. Tamir et al. [53] nustatė, kad stebėjimuose su nepatvirtinta ūminio apendicito klinikine diagnoze, laparotomija 6,5–9% stebėjimų lėmė vaisiaus antenatalinę mirtį pooperaciniu laikotarpiu. Tuo pačiu metu, pasak I.P. Korkan [3], diagnostinėje laparoskopijoje, tarp 96 nėščių moterų, turinčių įtariamą OA, priedėlio uždegimas buvo aptiktas tik 2 (2,1%), 9 - negimdinis nėštumas ir 4 - kitose pilvo ertmės ligose. Taigi, naudojant diagnostinę laparoskopiją, galite išvengti nereikalingos chirurginės intervencijos 84% ​​šios grupės pacientų. Lyties laparoskopinės apendektomijos saugumo literatūra yra nedaug. A.T. Gurbus ir kt. [26] per pirmąjį trimestrą, 4 - II ir 4 - atliko 4 laparoskopines operacijas III. Jokiu būdu nepastebėta komplikacijų (motinos ar perinatalinio mirtingumo, ankstyvo nėštumo nutraukimo, įgimtų vaisiaus anomalijų). Tačiau autoriai nurodo, kad reikia atidžiai stebėti motinos ir vaisiaus būklę laparoskopijos metu ir po jos. V.M. Lemaire ir kt. [34], J.H. Schreiber [50], laparoskopinės apendektomijos komplikacijų skaičius neviršija 0,75%. Tačiau J.D. Amos ir kt. [8] palyginus nėštumo rezultatus su moterimis, veikiančiomis laparoskopiniais metodais, taikant bendrąją anesteziją, naudojant CO2-pneumoperitoneum ir įprastine laparotomija, nustatyta, kad po laparoskopinio gydymo vaisiui dažniau pasireiškė nepageidaujami reiškiniai. Autorių atliktas eksperimentinis darbas parodė, kad vystantis CO2-pneumoperitoneum. Šiuo atžvilgiu manoma, kad būtina toliau tirti patofiziologinius pokyčius, kuriuos sukelia laparoskopinė intervencija nėštumo metu [37].

Bet kokios formos ūminis apendicitas nėščioms moterims nurodomas chirurginiu gydymu. Kai kurie autoriai, atlikdami apendektomiją nėštumo metu, pirmenybę teikia pjūviui pagal Mac-Burney (rusų literatūroje - pagal Volkovich-Dakakovov). Tuo pačiu metu, V.N. Serov et al. [5] rekomenduojame naudoti šią techniką tik tuo atveju, jei apendicitas atsiranda pirmojoje nėštumo pusėje. OA, ypač su destruktyviais pokyčiais, antroje nėštumo pusėje autoriai mano, kad tikslingiau atlikti mažesnę medianinę laparotomiją, kad pagerėtų priedėlio, tiesiosios gimdos erdvės ir užpakalinio gimdos paviršiaus tyrimas, siekiant pašalinti pūlinį, atlikti pilvo ertmės tualetą ir nustatyti kanalizaciją. Tačiau moterims nėštumo pradžioje laparoskopinė prieiga gali būti sėkmingai panaudota priedėliui pašalinti [23]. Pagal N.M. Podzolkovoy et al. [4], laparoskopinė apendektomija yra įmanoma 30% viso moterų, sergančių ūminiu apendicitu nėštumo metu. Anestezijos metodo pasirinkimo literatūros duomenys yra dviprasmiški. Naudojama spinalinė anestezija [35], epidurinė anestezija [11] ir bendroji anestezija [4].

Vienas iš sunkiausių šios problemos klausimų yra akušerijos ir chirurginės taktikos apibrėžimas nėščioms moterims, pateikiant indikacijas cezario pjūviui. V.N. Serov et al. [5] tiki, kad esant ūminiam apendicitui, pilvo tiekimas gali būti atliekamas tik dėl sveikatos priežasčių (kraujavimas, kai atsitinka įprastai esanti ar placenta previa). Tuo pačiu metu, atlikus cezario pjūvį, chirurginės intervencijos tūris plečiasi, kad išnyktų gimda su kiaušintakiais. A.Surkowicz ir kt. [20] laikosi nuomonės, kad histerektomija po cezario pjūvio reikalinga sudėtingo apendicito atvejais. B. Drbniak ir E.Joniec [22] leidžia, kad be difuzinio peritonito būtų galima vienu metu apendektomijos ir cezario pjūvio (be vėlesnio gimdos pašalinimo).

Tačiau net laiku sukelta apendektomija ne visada įmanoma išvengti komplikacijų. Po apendektomijos nėščioms moterims 17 proc. Atvejų atsiranda akušerijos ir chirurginių komplikacijų [31]. Motinų mirtingumas svyruoja nuo 0% nesudėtingo apendicito iki 16,7% perforacijos ir peritonito atveju [7, 14]. Greita operacija gali sumažinti priedų perforacijos dažnumą, sumažina apendinio pūlinimo, septinio šoko riziką [11, 20]. Tačiau pooperaciniu laikotarpiu pastebima daug ankstyvo nėštumo nutraukimo atvejų (14-28%) [14, 23, 35].

Apendicito atsiradimas nėščioms moterims žymiai pablogina vaisiaus prognozę. Su nesudėtingais OA, perinataliniai nuostoliai sudaro apie 2–17% ir padidėja iki 19,4–50%, naudojant proceso perforaciją [7, 21, 40, 53]. Labiausiai nepageidaujami perinataliniai reiškiniai atsiranda, kai antrasis nėštumo trimestras atsiranda apendicitas [55].

Kitos komplikacijos yra pooperaciniai infekciniai procesai, atsirandantys 8,3–14% atvejų, žarnyno obstrukcija [7, 14]. 86 proc. Atvejų infekcinės komplikacijos atsiranda nėščioms moterims, turinčioms procesų perforaciją [53]. Labiau retai pasireiškia priešlaikinis normalios placentos, chorioamnionito ir vaisiaus gimdos infekcijos išsiskyrimas [12, 25, 42, 56]. Labai svarbi komplikacijų, susijusių su ūminiu apendicitu, vystymuisi, yra netipinė priedėlio lokalizacija ilgos nėštumo metu. Taigi, ataskaita apie dešiniosios pleuropneumonijos vystymąsi per 33 nėštumo savaites, kai perforavimas vyksta aukštoje padėtyje [22].

Nepaisant didelio apendicito komplikacijų nėštumo metu turimoje literatūroje, yra nedidelis jų prevencijos darbas. R.I., Mazze [43] atliktame tyrime nustatyta, kad per pirmąją savaitę po apendektomijos atsiranda padidėjusi ankstyvo nėštumo nutraukimo rizika. M.G. Hunt ir kt. [30] parodė, kad magnezijos sulfato profilaktinio vartojimo šioje nėščių moterų grupėje veiksmingumas yra mažas. Šiuo atžvilgiu C.Juul [31] rekomenduoja visiems pacientams po apendektomijos skirti tokolitinius vaistus. V. Kort et al. [32] parodė, kad chirurginės operacijos metu nenaudojo tocolytics. Tačiau autoriai rekomenduoja pooperaciniu laikotarpiu stebėti gimdos kontrakcinį aktyvumą, prireikus paskiriant tocolytics. Infekcinių komplikacijų profilaktikai po apendektomijos nėščioms moterims A.S. Halvorsen ir kt. [27, 28] rekomenduoja visiems antibiotikams skirti visas vaikas.

Kiti autoriai mano, kad būtina antibakterinių vaistų profilaktinį vartojimą atlikti tik sudėtingomis apendicito formomis.

Taigi, nėščioms moterims laiku diagnozuojama apendicitas dažnai yra sudėtinga užduotis, kurios sprendimas reikalauja žinių apie ligos patofiziologines charakteristikas nėštumo metu ir sumaniai panaudoti papildomų tyrimų metodus. Dėl didelio apendicito komplikacijų motinai ir vaisiui būtina toliau gerinti chirurginės intervencijos metodo ir valdymo taktikos pasirinkimo pooperaciniu laikotarpiu metodus.

LITERATŪRA

1. Bondarenko MM, Desyaterik VI, Bryushkov S.S./Klin. Hir 1993. № 6. 5-7 psl.

2. Kulik I.P., Sedovas V.M., Strizheletsky V.V. et al / / Vestn. Hir 1996. T. 155. №3. 31-33 psl.

3. Korkan I.P. // Chirurgija. 1992. №2. 63-66 psl.

4. Podzolkova N.M., Semenova B.C.// Aktualūs akušerijos ir ginekologijos klausimai / Red. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova, LD Belotserkovtsev. Maskva-Surgutas, 1996, p. 123-128.

5. Serov V. N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktinės akušerijos: vadovas dm gydytojai. M.: Medicina, 1997. 512 p.

6. Allenas J.R., Helling T. S., Langenfeldas M. E. Amer. J. Surg. 1989 m. 158. Nr. 6. P. 567-569.

7. Al-Mulhim A.A. // Int. Surg. 1996 m. 81. №3. P. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al.// Amer. J. Surg. 1996 m. 171. №4. P. 435-437.

9. Attapattu A. A., Prūsija P., Jackman S. et al.// Ceylon Med. 1996 m. 41. №3. P. 104-106.

10. Baigne R. E., Saidar Z., Scott-Coombes D. et al.// Brit. J. Surg. 1991 m. 78. №2. P. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al.// Amer. J. Surg. 1986. t. 52. №4. P. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994 m. 39. №4. P. 321-323.

13. Barloon, T.J., Brown, B.P., Abu-Wouscf, M.M. et al.// Pilvas. Vaizdai. 1995 tomas 20. Nr. 2. P. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol. Med. 1991 m. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C. / / Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S. 241-247.

16. Bie H. A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Taip pat. Laegeforen. 1996 m. 116. Nr. P. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. t. Nr. 6-7. P. 196-197, 204.

18. Chang TS.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992 m. 10. №1. P. 1-25.

19. Ctintalli V., Cayol A., Izard V., Levardon M. / J. Chir. 1991 m. Nr. 6-7 p. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. ir kt. / / Przegl. Lek. 1996 m. 53. №12. P. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. ir kt. // Minerva Chir. 1996 m. 51. Nr. 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E. // Ginek. Pol. 1996 m. 67. №1. P. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq T., Vinatier D. ir kt. / / J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Paryžius). 1996 m. 25. Nr. 4. P. 411-415.

24. Epstein F.B.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994 m. 12. №1. P. 151-165.

25. Grimes D.A. // J. Reprod. Med. 1996 m. 41. №6. P. 450-452.

26. Gurbus A.T., Peek M.E. // Surg. Endoskopas. 1997 m. 11. №2. P. 98-102.

27. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ew. J. Surg. 1992 m. 158. № 11-12. P. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J. // Ugeskz. Laegeris. 1994 m. 156. Nr. P. 1308-1310.

29. Hansm G. C., Toot P. J., Lynch C. O. // J. Reprod. Med. 1993 m. 38. №3. P. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al.// Amer. J. Perinatol. 1989 m. 6. №4. P. 412-417.

31. Juul C. // Ugeskz. Laegeris. 1989 m. 151. Nr. 48. P. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.// Surg. Gynec. Obstet. 1993 m. 177. Nr. 4. P. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. ir kt. / / Wiad Lek. 1992 m. 45. Nr. 13-14. P. 494-497.

34. Lemaire B.M., Van Erp W.F.// Surg. Endoskopas. 1997 m. 11. №1. P. 15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989 m. 12. Nr. 4. P. 208-214.

36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S//// AJR Amer. J. Roentgenol. 1992 m. 159. №3. P. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T. // J. Gynec. Biol. Reprod. 1994 m. 23. Nr. 8. P. 914-917.

38. Ludwig H.// Ther. Umsch 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H. // J. Med. Libanas. 1994 m. 42. №1. P. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// Pietų Med. J. 1992. Vol. 85. P. 19-24.

41. Mat C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989 m. 18. Nr. 12. P. 1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N. / / Obstet. Gynec. 1995 tomas 86. №4. P. 650-652.

43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991 m. 77. №6. P. 835-840.

44. Moore L., Wilson S.R.// Radiol. Clin. N. Amer. 1994 m. 32. №5. P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A. / / G. Chir. 1996 m. 17. Nr. P. 285-288.

46. ​​Ogbonna B. C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilézure Ch.// Trop. Doct. 1993 m. 23. Nr. 2. P. 82-84.

47. Patriquin H. B., Garner J.M., Lafortune M. ir kt. J. Roentgenol. 1996 m. 166. Nr. 3. P. 629-633.

48. Posta C.G.// J. Lapamendosc. Surg. 1995 tomas 5. Nr. 3. P. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J. // Acad. Rafiol. 1996 m. 3. №5. P. 438-441.

Apendicitas nėštumo metu

Ūminio apendicito dažnis nėščioms moterims svyruoja nuo 0,5 iki 4,0% visų moterų, sergančių ūminiu apendicitu. Dažniausiai ūminis apendicitas atsiranda 5-12 savaičių ir 32 nėštumo savaitę.

Patogenezės ypatybės

Be žinomų apendicito teorijų, nėščioms moterims yra:

  • neuroendokrininė teorija - estrogeno poveikis priedėlio limfiniam audiniui;
  • mechaninė teorija - infekcijos judėjimas iš vidaus lyties organų į priedą, proceso stimuliavimas dėl gimdos augimo, priedėlio perviršiai su kraujotakos sutrikimais.

Priede nurodyti veiksniai, lemiantys uždegimo atsiradimą:

  • cecum poslinkis;
  • skrandžio sulčių rūgštingumo sumažėjimas ir dėl to žarnyno floros virulentiškumo didėjimas;
  • sumažėjęs kūno reaktyvumas;
  • kraujo apytakos sutrikimai kauluose dėl suspaudimo dėl jo augančios gimdos ir vidurių užkietėjimo;
  • turinio stagnacija;
  • polinkį į trombozę.

Klinikos ypatybės

Ūminio apendicito simptomų nėščioms moterims ypatumas priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo anatominių savybių:

  1. Cecum ir vermiforminio proceso poslinkis:
    • iki 3 nėštumo mėnesių cecum yra įprastoje padėtyje;
    • 3–6 mėn. nėštumo laikotarpiu ileokekalinis kampas yra bambos lygyje, kai nėščia moteris. Pastovioje padėtyje - 5 cm žemiau bambos;
    • nuo 6 iki 9 mėnesių ileocekalinis kampas yra tarp bambos ir hipochondriumo.
  2. Cecum poslinkio laipsnis priklauso nuo priekinės pilvo sienos raumenų tono.
  3. Mažesnis peritoninės reaktyvumas.

Klinika

Simptomų sunkumas priklauso nuo žalingo proceso laipsnio priede.

Liga prasideda kaip ir visi, turintys pilvo skausmą. Skausmas pasirodo staiga, yra nuolatinis pjovimas. Nors kartais jis yra paroksizminis, kolizinis. Skausmas gali būti nedidelis. Lokalizuota pagal cecum vietą: pradiniame nėštumo etape - dešiniajame šlaunies regione, tada - aukščiau. Paskutiniuose skausmo etapuose gali būti lokalizuota dešinėje hipochondrijoje arba šiek tiek žemiau.

Kartais galima apšvitinti skausmą: per pirmuosius 4,5 mėnesius - apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje - nuo 4,5 mėnesių - dešinėje hipochondrijoje. Skausmas yra blogesnis, kai guli dešinėje.

Kūno temperatūra pakyla iki subfebrilių skaičių. Pykinimas ir vėmimas yra reti. Dažnai moterys neatsižvelgia į šiuos simptomus, rašydamos juos į toksikozę.

Nagrinėjant pilvą kvėpavimo veiksme nedalyvauja.

Palpacija pastebėta pilvo dešinėje. Atsparumas raumenims nustatomas tik pacientams, sergantiems apendicitu nėštumo metu iki 4-5 mėnesių. Po raumenų įtempimo sunku atpažinti dėl raumenų tempimo. Geriau ištirti nėščią moterį, gulėdama kairėje pusėje. Šioje padėtyje gimda yra perkelta į kairę, o ileocekalinis kampas pasireiškia palpacijai.

Nėščioms moterims būdingi simptomai apendicitui

Simptomas „Brendo“ (1934g.) - skausmo atsiradimas dešinėje su spaudimu kairiojoje nėščiosios gimdos pusėje. Tačiau kai kurie autoriai rekomenduoja paspaudę dešinę pusę gimdos, nuo priekio iki galo, nes jie mano, kad kairiojo pusės spaudimas nėra susijęs su skausmu.

Simptomas Taranenko (1973 m.) - padidėjęs skausmas dešinėje pusėje.

Simbolis Ivanova (1968) - „Simptomas atspindi skausmą“. Gydytojas atlieka nėštumo cecum (gulėdamas ant nugaros, pirmoje nėštumo pusėje, kairėje pusėje - antroje) palpaciją. Šiuo atveju pacientas pastebi skausmą gimdoje, bamboje, aukštyn ir žemyn iš jo, ir kairiajame iliakaliniame regione. Tai atsitinka dėl refleksinio sužadinimo perdavimo iš uždegimo priedėlio į pilvaplėvės, gimdos, plonosios žarnos žarnos.

Simptomas Taranenko-Bogdanova (1973 m.) - jei pacientas guli kairėje pusėje, skausmas sumažėja sumažinant gimdos spaudimą uždegimo priede. Ir dešinėje pusėje - skausmas didėja.

Diagnostika

Diagnozė nustatoma remiantis paciento skundais, teigiamais papildomais simptomais ir objektyviu tyrimu. Būtina konsultuotis su ginekologu ir ginekologinės istorijos rinkimu.

Diagnozę patvirtina laboratoriniai ir instrumentiniai metodai:

  • visapusiški kraujo ir šlapimo tyrimai parodys leukocitozę;
  • ultragarsinis tyrimas;
  • termografija;
  • laparoskopija yra vienintelis būdas, leidžiantis 100% patvirtinti priedėlio uždegimą.

Nėščioms moterims rentgeno tyrimas nerekomenduojamas.

Labai svarbu atskirti apendicito simptomus nuo galimų nėštumo metu pasireiškiančių ligų: nefropatija, toksikozė, gimdos hipertonija, grasino abortui.

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su abortu ir pyelitu. Tam buvo pasiūlytas diferencinis tyrimas: pacientas, turintis palmių kraštą ant nugaros, verčia kulną. Šiuo atveju padidėjęs skausmas yra labiau būdingas inkstų ligai nei apendicitas.

Gydymas

Apendicito gydymas yra tik chirurginis.

Jei nėra aiškios diagnozės ir padidėja gimdos tonas, siūlių operacija yra įmanoma 2 valandas. Per šį laikotarpį visos pastangos turėtų būti nukreiptos į priešlaikinio gimdymo prevenciją. Norėdami tai padaryti, naudokite vaistus, kurie atpalaiduoja lygius raumenis gimdoje - tocolysis.

Chirurgija yra įmanoma dviem būdais: tradicinis ir laparoskopinis.

Iki 20 savaičių pjūvis yra įprasta Mac-Burney pusėje.

21–32 savaičių trukme - pusiau skersinis pjūvis išilgai 3-4 cm virš šlaunikaulio. Per 32–40 savaičių laikotarpį skersinis pjūvis yra vidutiniškai ir šiek tiek aukštyn, 4–5 cm žemiau dešinės hipochondrijos.

Pooperacinė žaizda nusausinama. Anestezija - bendra, naudojant raumenų relaksantus ir mechaninę ventiliaciją.

Jis atliekamas dalyvaujant specialiai chirurgų įrangai ir kvalifikacijai. Jos pliusas yra mažiau traumuotas, nes nėra pjūvio, kad būtų pašalintas procesas.

Ūmus apendicitas nėščioms moterims, abortas ir vaisiaus mirtis atsiranda 4-6% atvejų.

Dažniausios priežastys yra šios:

  • karščiavimas ir infekcijos plitimas;
  • psichoemocinė trauma;
  • padidėjęs pilvo spaudimas;
  • mechaninis dirginimas;
  • pilvo ertmės prijungimas;
  • gimdos instrumentinis sužalojimas.

Pooperacinis laikotarpis

Nėštumo nutraukimo grėsmė dažniausiai pasireiškia 2-3 ir 7–8 metų amžiaus ančių po operacijos.

  • psichoprofilaktika;
  • pernelyg stimuliacijos pašalinimas iš nervų sistemos;
  • sumažėja gimdos kontraktilumas ir jaudrumas;
  • žalingo poveikio uždegimo ir apsinuodijimo organizmui prevencija.

Iš vaistinių preparatų, skiriamų antibiotikams penicilinas, bromidai, ne narkotiniai analgetikai, antispazminiai vaistai, vitaminai.

Nakvynė turi būti bent 5 dienos. Vėlesniais laikotarpiais - bent 7. Dygsniai pašalinami po 10-12 dienų po operacijos.

Pirmąją dieną po operacijos - parenterinė mityba. Tada maisto režimas, kaip ir įprastiems pacientams.

Nesant grėsmės nutraukimo požymių ir apskritai patenkinamai, pacientas iškraunamas po 2 savaičių darbo lauko.

51. Ūminė chirurginė patologija nėščioms moterims (apendicitas, pankreatitas, cholecistitas, ūminis žarnyno obstrukcija): diagnozė, gydymo taktika. Apendicitas ir nėštumas.

Apendicitas yra cecum priedėlio uždegimas. 0,7 - 1,4% nėščių moterų yra ūminis apendicitas (Savelyev ir kt., 1986). Nėščios moterys nuo apendicito per pastaruosius 40 metų sumažėjo nuo 3,9 iki 1,1%. Vaikų, sergančių ūminiu apendicitu, mirtingumas motinai priklauso nuo ligos sunkumo ir yra 5–7%.

Lėtinio apendicito ūminio ir paūmėjimo atsiradimą nėštumo metu skatina augimas ir išstūmimas cecum kartu su priedu nuo 20 iki 21 nėštumo savaitės (maksimaliai iki 37–38 savaitės), o tai savo ruožtu lemia lenkimą ir tempimą tai, senų sukibimų plyšimas, sutrikęs ištuštinimas, taip pat priedų kraujotakos pablogėjimas. Svarbų vaidmenį atlieka nėštumo ir vidurių užkietėjimo tendencija, kuri lemia žarnyno turinio stagnaciją ir žarnyno mikrofloros virulentiškumo padidėjimą. Tam tikra reikšmė priklauso hormoniniams pokyčiams, kurie lemia funkcinį limfinio audinio reorganizavimą.

Pirmajame nėštumo pusėje pagrindinis ūminio apendicito simptomas yra skausmas, atsirandantis staiga, bet kartais ne toks didelis, kaip ir nėštumo metu. Lokalizuotas skausmas epigastriniame regione arba per pilvą (po 3-4 val. Jie yra lokalizuoti virš dešiniojo slenksčio regiono). Galimas pykinimas, vėmimas, karščiavimas iki 38 ° C arba hipertermijos nebuvimas. Impulsas padidėja iki 100 smūgių per minutę ar daugiau. Neutrofilinė leukocitozė didėja (daugiau nei 1210 / l), nuo antrosios dienos ESR padidėja. Palpacijos metu pilvo raumenų apsauginė įtampa silpnai išreiškiama dėl pernelyg didelio pilvo sienelės ir priedėlio už gimdos vietos. Per pirmąjį nėštumo trimestrą lengvai nustatomi peritoninės sudirginimo simptomai:

a) „Rovzing“ simptomas - padidėjęs skausmas cecum'e su spaudimu kairiajame šlaunikaulio regione (ne visada teigiamas).

b) Sitkovsky simptomas - padidėjęs skausmas paciento padėtyje kairėje pusėje (ne visada teigiamas).

c) Bartholomew-Michelson simptomas - padidėjęs skausmas palpacijos metu paciento padėtyje dešinėje pusėje, kai priedas slopinamas gimdoje, o ne kairėje, kaip ir nėštumo metu.

d) Shchetkin-Blumberg simptomas - staigus pilvo skausmo padidėjimas, sparčiai pašalinus palampančią ranką nuo priekinės pilvo sienos po spaudimo.

Vėliau klinikinis ūminio apendicito vaizdas nėra aiškiai išreikštas (peritoninės sudirginimo simptomai neryškūs, nes priedėlyje nėra glaudaus kontakto su parietiniu pilvaplėvės audiniu, yra perstumtas iš galo ir didesnis už nėščią gimdą).

Pirmoje nėštumo pusėje ūminis apendicitas turi būti diferencijuojamas nuo ankstyvos toksikozės, inkstų kolikos, pielonefrito, cholecistito, pankreatito, ūminio gastrito, negimdinio nėštumo, plaučių uždegimo ir kiaušidžių cistos kojų. Norėdami tai padaryti, nustatykite Pasternacko simptomą (neigiamą apendicito atveju), šlapimą (neturėtų būti patologinių elementų), išmatą, klausytis plaučių (abejotinais atvejais, atlikti roentgenoscopy), būtinai išnagrinėkite nėščią bimanualą, gaminkite chromocytoskopiją (su inkstų kolika, indigo karminas neišleidžiamas iš obtoratoriaus šlapimtakio), gamina ultragarsu, kad būtų išvengta kiaušidžių kojos sukimo, negimdinio nėštumo.

Antroje nėštumo pusėje, kai priedas yra aukštas, apendicitas yra ypač sunku atskirti nuo

a) dešinės pusės pielonefritas. Pirelefritas prasideda šaltkrėtis, vėmimas, karščiavimas, skausmas; apendicitas visada prasideda nuo skausmo, o tada atsiranda kūno temperatūros kilimas ir atsiranda vėmimas. Maksimalus skausmas nėščioms moterims, gydant pyelonefritą, aptinkamas palpacija arčiau juosmens. Palpacija turi būti atliekama paciento padėtyje kairėje pusėje; šiuo atveju dėl tam tikro gimdos poslinkio į kairę galima išsamiau ištirti vermiologinio proceso ir dešiniojo inksto regioną. Šlapimo analizė padeda išsiaiškinti ūminio pielonefrito diagnozę. Jei išlieka abejonių, geriau vartoti pacientą nei atlikti konservatyvų gydymą su rizika susirgti perendonitu.

b) cholecistitas. Teisingai diagnozuojama liga (paprastai) laparotomijos ar laparoskopijos metu.

Ūminio apendicito gydymas. Apendicito diagnozė yra privalomos chirurgijos indikacija, neatsižvelgiant į nėštumo trukmę. Operacija taip pat yra parodyta dengiančio apendicito atakos paveiksle, nes nėštumo metu pasikeitusio imunologinio statuso fone, destruktyvaus proceso vystymosi tikimybė žymiai padidėja. Kai klinikinis vaizdas nėra pakankamai aiškus, galima atlikti ne ilgesnį kaip 3 valandų dinaminį stebėjimą, jei diagnozė patvirtinama arba neįmanoma ją pašalinti, operacija parodoma.

1. Chirurginis gydymas pirmojoje nėštumo pusėje. Papildoma metodika nesiskiria nuo nėštumo. Žaizda yra sutraukta. Bet kokia apendicito komplikacija (periapendikulinė abscesė, apelsinų infiltracija, bet kokio paplitimo peritonitas) yra pilvo ertmės drenažo požymis, po kurio seka aktyvus aspiravimas ir antibiotikų įvedimas į pilvo ertmę. Vėlesnis gydymo kiekis priklauso nuo proceso paplitimo. Moterio prašymu abortas atliekamas po 2-3 savaičių po apendektomijos pirmojoje nėštumo pusėje.

2. Chirurginis gydymas antroje nėštumo pusėje. Prieiga:

a) šiek tiek didesnis nei Mac-Berney-Volkovich-Dyakonov skyrius.

b) išplėstas Mac-Bervey-Volkovich-Dyakonov pjūvis su dešiniosios tiesiosios raumenų makšties krašto grioveliu.

c) mažesnis mediana laparotomija - pasirinktas metodas.

Pooperaciniu laikotarpiu gydymas yra būtinas siekiant išvengti abortų. Jei operacija ir pooperacinis laikotarpis praėjo be komplikacijų ir nėra abortų požymių, moteris gali atsistoti 4-5 dienas.

Ūminio apendicito komplikacijų gydymas:

1. esant difuziniam pūlingam peritonitui, visą ar artimiausią nėštumą (36-40 savaičių), atliekama ekstraperitoninė cezario pjūvio dalis su gimdos išsaugojimu. Tada po gimdos susiuvimo atliekama apendektomija ir gydomas peritonitas.

2. kai difuzinis pūlingas peritonitas, kurį sukelia flegmoninis ar gangreninis apendicitas, pristatomas cezario pjūviu, po to gimdos amputacija arba išnykimas, pilvo ertmė nusausinama, o po to gydoma peritonitu.

Taktika ūminio apendicito atveju gimdymo metu. Gydymo apendicito taktika priklauso nuo darbo eigos ir klinikinės formos ūminio apendicito.

1. Jei gimdymas paprastai vyksta klinikiniame katarrinio ar flegmoninio apendicito paveiksle, būtina skatinti greitą natūralų patekimą ir tada padaryti apendektomiją.

2. Jei, atsižvelgiant į įprastą darbo eigą, yra klinikinis gangreninio ar perforatyvaus apendicito vaizdas, tuo pačiu metu turi būti atliekama cezario pjūvio ir apendektomijos.

Plėtojant klinikinį ūminio apendicito vaizdą po gimdymo, atliekama tipinė apendektomija ir vėlesnis gydymas.

Nėščios moters apendicito diagnozavimo ir gydymo ypatybės - ar galima operuoti?

Nėštumo metu nėščia moteris gali patirti pilvo skausmą, kurį ateityje mama visada sieja su jų būkle. Dažnai skausmą iš tikrųjų sukelia įvairios ne patologinės sąlygos nėštumo metu, tačiau kartais nėščiosioms skausmas atsiranda dėl visiškai kitokių priežasčių, pvz., Apendicito vystymosi metu.

Kas yra apendicitas ir kodėl dažnai pasireiškia nėštumo metu?

Priedo uždegimas ne visada laikomas rimta liga, bet nėštumo metu ji gali tapti gana pavojinga, svarbu žinoti apie tai. Priedo uždegimas vadinamas apendicitu, o chirurginėje praktikoje šis uždegimas yra labiausiai paplitęs visų pilvo ertmės organų chirurginių patologijų.

Maža anatomija

Cecum plotas turi kirmino procesą, kuris vadinamas priedu, o vienoje pusėje baigiasi aklas. Jo kita pusė, įžengusi į cecum, savo sienoje. Priede yra ertmė, kuri viduje gali būti užpildyta gleivių ar žarnyno turiniu.

Priedas paprastai yra dešinėje apačioje, bet kartais yra kita vieta. Jis gali nusileisti į dubens sritį arba stipriai pakilti po kepenimis. Todėl labai sunku laiku nustatyti apendicito su tokia netipine vieta diagnozę.

Gydytojai ne visiškai paaiškino, kodėl nėščioms moterims dažnai pasireiškė apendicitas, tačiau išreiškiamos kai kurios hipotezės:

  • Pirma, manoma, kad priedėlio, kuris atsidaro į cecum, liumenis yra užblokuotas. Tai gali atsirasti dėl išmatų - koprolitų, kurie gali sutrikdyti kraujo tekėjimą šiame procese, o tai sukelia edemą su aktyviu uždegimu.
  • Antra, didėjant nėštumui, moters gimdos auga, ji spaudžia žarnyno dalį, taip pat priedą. Tai sutrikdo jo sienų apytaką ir galiausiai sukelia uždegimą.

Kaip yra įvairių tipų apendicitas?

Ūminio apendicito atsiradimas gali būti siejamas su paprasta apendicitu (catarrhal) arba į sudėtingus, destruktyvius variantus:

  • Flegmoninis.
  • Gangrenous.
  • Ekstremaliais atvejais perforuoti vaizdai.

Jei apendicitas nepavyko atpažinti laiku ir jis nebuvo gydomas, galima teigti, kad pirmiau išvardyti etapai sudaro vieną procesą.

Kad apendicitas išsivystytų vienoje ar kitoje formoje, uždegiminis procesas turi vykti - ir tam tikras laikas turi praeiti:

  1. Uždegiminis procesas katarrinės apendicito fone gali išsivystyti maždaug 6-12 valandų, priedėlyje pasikeičia jos gleivinė.
  2. Fendmoninė apendicito forma išsivysto maždaug 12-24 valandų, su jais keičiasi gleivinės, sluoksnis, esantis po priedėlio gleivine, ir netgi jo raumenys gali būti paveikti.
  3. Gangreninis apendicitas vidutiniškai pasireiškia per 1-2 dienas, su juo miršta visos proceso sienos ir raumenų sluoksnis.
  4. Po 1-2 dienų, priedų sienelių perforacija atsiranda dėl uždegimo ir slopinimo. Per šią skylę žarnyno turinys patenka į pilvo ertmę, todėl gali išsivystyti peritonitas.

Apendicito klinika

Kokia ligos forma išsivysto apendicitu, kokie pokyčiai jame vyksta, kur jis lokalizuotas pilvo ertmėje - tai priklauso nuo to, kaip priedėlyje bus uždegimas.

Vaizdo įrašas: gyventi puikiai! - Kaip išsivysto ūminis apendicitas

Jei uždegiminis procesas lokalizuojamas tik procese, o uždegimas nepaveikia pilvaplėvės, tuomet jo pasireiškimas nepriklauso nuo apendicito lokalizacijos. Šioje formoje dažnai pasireiškia pilvo skausmas, dažnai prasidedantis po šonkauliais epigastrijoje, bet vėlesnis poslinkis į dešinę apatinę pilvo dalį. Esant tokiems skausmams gali pasireikšti pykinimas ir vėmimas, dėl kurių pacientas nesuteikia malonumo.

Pilvo skausmai gali būti skirtingi stiprumo - jie gali būti lengvi, toleruojami, pasirodantys dešinėje arba gana stiprūs ir pasireiškia kituose skyriuose.

Apendicito skausmo specifiškumas nėščioms moterims ir ligos požymiai

Kai žiūrima iš gimdos, kuri auga kartu su nėštumo trukme, paciento pilvo skausmas nėra akivaizdus. Jie gali pasirodyti pačioje gimdos vietoje arba lokalizuotis dešinėje pusėje.

  • Jei nėščia moteris yra dešinėje pusėje, tuomet gimdoje paspaudžiamas uždegimas, o tai padidina skausmą.
  • Jei nebuvo imtasi reikiamų priemonių, o uždegimas toliau vystosi, skausmas gali pasireikšti iliumo regione dešinėje jo sparno pusėje, pilvo apačioje, dešinėje hipochondrijoje. Tai priklauso nuo vietos, kurioje gimdoje išstumiamas priedas, ir padidėja nėštumo trukmė.

Nėščios apendicito savybės

Kadangi nėščios moterys kenčia nuo toksemijos, yra daug sunkiau nustatyti jų apendicitą. Nėščioms moterims gali pasireikšti peritoninis dirginimas, kuris pasireiškia skausmu, kai gydytojas pašalina rankų spaudimą ant pilvo sienos.

Gali būti dar vienas bruožas, kuriam būdinga proceso vieta netipinėje vietoje:

  1. Jei priedas yra aukštas po kepenų, tuomet jo pasireiškimai bus panašūs į gastrito požymius: atsiras pykinimas su vėmimu ir skausmas skrandžio srityje.
  2. Jei proceso vieta yra dubens srityje šalia šlapimo pūslės, tada yra skausmų, kurie atsisako kojos ar perineum su sumažėjusiu šlapinimu, imituojančiu cistitą.

Galimos apendicito komplikacijos nėštumo metu - kaip pavojinga liga?

Apendicitas yra uždegimo procesas, todėl jis kelia grėsmę vaisiui, ypač antruoju nėštumo trimestru. Labai dažnai yra komplikacijų, pirmaujanti pozicija yra persileidimo grėsmė, infekcinės komplikacijos, atsiradusios po operacijos, arba žarnyno obstrukcija.

Dažniau atsiranda placentos eksfoliacija arba membranų uždegimas, vadinamas chorioamnionitu, kuris gali sukelti kūdikio mirtį.

Infekcijos ir komplikacijos dažnai atsiranda iš karto po operacijos, pirmąją savaitę, todėl nėščios moterys taip pat skiria specialius akušerinius vaistus (tocolytics) be antibiotikų, naudojamų po operacijos.

Kaip diagnozuoti apendicitą nėščiai moteriai - apendicito požymius nėštumo metu

Norint diagnozuoti apendicitą nėščiai moteriai, ji išnagrinėta ir išsamiai paklausė, ar moteris dažnai skauda, ​​kai važiuoja, arba kai gydytojas tiria pilvą. Dažnai kūno temperatūra gali pakilti.

Jei apendicito metu uždegimas veikia pilvaplėvę, pilvo skausmas gali pasireikšti ricocetui. Jie yra lokalizuoti skirtingose ​​jo dalyse, kai gydytojas paspaudžia ant skrandžio, bet iš pradžių skausmas nėra stiprus, jis labai padidėja, jei pašalinate ranką, bet tada jis išnyksta.

Galima nustatyti uždegimo buvimą, keičiant kraujo tyrimą - leukocitozę, tačiau pradiniuose etapuose kraujo tyrimas gali šiek tiek pasikeisti.

Be įprastinio tyrimo ir kraujo donorystės apendicito nustatymui, taip pat gali būti naudojamas ultragarsas. Ultragarsinis nuskaitymas gali padėti atpažinti uždegimo priedą arba pūlinį, tačiau dėl padidėjusios gimdos jis ne visada matomas.

Retais atvejais, kai jie negali teisingai diagnozuoti, jie naudojasi laparoskopija - chirurgine manipuliacija, kai atliekami mikropjūviai, o per juos į pilvo ertmę įdedamas plonas vamzdis. Vamzdžio gale yra optika, kurios pagalba visi organai tiriami skrandyje, o apendicito buvimas nustatomas 100%.

Jei aptinkamas apendicitas, ir kai yra tokia galimybė - ji nedelsiant pašalinama naudojant tuos pačius įrankius. Paprastai laparoskopijos metu naudojama bendra anestezija - arba epidurinė anestezija, kai anestezijos preparatai yra skiriami stuburo ir šaknų srityje.

Tik naudodami laparoskopiją, galite pasiekti tikslų rezultatą. Štai kodėl, jei nėščia moteris įtaria apendicitu, tai pastebima dvi valandas. Ir jei įtarimai neišnyksta, jie atlieka operaciją.

Kaip apendicitas gydomas nėštumo metu - ar nėščia moteris gali turėti apendicito operaciją?

Vienintelis būdas gydyti apendicitą yra tik jo pašalinimas. Nėščioms moterims taikomas tas pats metodas - laparoskopija arba atvira intervencija. Dar prieš operaciją moteriai skiriama antibiotikų terapija, kuri padeda sumažinti pooperacinių komplikacijų ir ligų atsiradimą.

Nėštumo metu atliekami geriausieji veiksmai, todėl, jei įmanoma, naudojama laparoskopija, nes pacientas ją lengviau toleruoja, yra mažiau komplikacijų, o tai labai svarbu nėštumo metu.

Tokios operacijos metu taip pat galima atlikti epidurinę anesteziją, todėl kūdikiui daroma mažiau žalos.

Kai procesas yra nepatogioje vietoje arba klinikoje nėra reikiamos įrangos, priedėlis, kaip įprasta, pašalinamas atliekant klasikinę operaciją. Pjūvis atliekamas ant priekinės pilvo sienelės skirtingais lygiais - tai priklauso nuo nėštumo trukmės.

Pooperaciniu laikotarpiu: nėščios atstatymas po apendicito pašalinimo

Sunku stebėti nėštumą po operacijos. Chirurgas turėtų stebėti situaciją turinčias moteris, turinčias didelę patirtį su jais, sugebėti įtraukti į konsultacijas akušerių-ginekologų.

Atsižvelgiant į pilvo augimą, būtina išvengti ir gydyti galimas komplikacijas. Po operacijos skrandyje, nedelsiant ir kruopščiai, kad moteriai nepatektų komplikacijų, jie įšaldė ir svorio.

  1. Nėštumas turi būti reguliuojamas labai lėtai, palaipsniui plečiant jį.
  2. Būtina atidžiai pasirinkti priemones, normalizuojančias virškinimo procesą.
  3. Galima naudoti fizioterapijos metodus, kurie pagerina žarnyno funkciją ir padeda išlaikyti nėštumą.
  4. Būtinai pasirinkite antibiotikus, neturinčius neigiamo poveikio kūdikiui.

Gydant specialius metodus, naudojami vaistai su raminamuoju poveikiu. Jei padidėja gimdos tonas arba pasireiškia jo sumažėjimo požymiai, paskiriami injekcijos ar žvakutės su papaverinu, magnezija, elektroforeze su B1 vitaminu.

Specialios sąlygos nėščioms moterims, sergančioms apendicitu

Išleidus nėščiąją moterį iš ligoninės, dėl priešlaikinio gimdymo ji yra įtraukta į specialią rizikos grupės sąskaitą. Tokios moterys rengia specialius renginius nėštumui išsaugoti ir kad vaikas gimė laiku.

Tokių nėščių moterų vaisius stebima pagal specialius protokolus, specifinis požiūris į jį yra tarsi patyręs gimdos infekciją. Ypač atidžiai stebėkite jo vystymąsi ir būklę, dažnai patikrinkite, ar dopplerometrija, ultragarsiniai tyrimai, hormonų lygis, CTG įvertina vaisiaus būklę.

Jei tyrimo rezultatai rodo hipoksijos ar placentos nepakankamumo požymius, tuomet moteris rekomenduojama gydyti ligoninėje.

Jei po operacijos nedidelis laikotarpis, praėjus mažiau nei 3-4 dienoms iki pristatymo, turi būti ypač atsargūs. Siekiant užkirsti kelią siūlių plitimui pjūvio vietoje, pilvas yra tvirtai užsikabinęs, moteris yra anestezuojama naudojant epidurinę anesteziją.

Gimdymo metu imamasi prevencinių priemonių, kad būtų išvengta vaisiaus hipoksijos ir sumažintos jo kančios.

Siekiant pagreitinti kūdikio gimimą, antrajame patrimoniniame etape atliekama epiziotomija. Perinumas išpjaustomas taip, kad bandymai nepadidintų skrandžio pilvo spaudimo, nes tai turi neigiamą poveikį siūlėms po paskutinės operacijos.

Paprastai praeina laikotarpis po gimdymo, kaip ir moteriai be operacijos. Tačiau antibiotikų kursas gali būti papildomai nustatytas dėl infekcijos pavojaus.

Ginekologai paskiria gimdyvę moterį iš ligoninės, koordinuodama išleidimą su chirurgais, kai nėra komplikacijų ir infekcijų požymių, ir po turtingų siūlų susidarymo.

Jei po darbo pradžios iki darbo pradžios praeina pakankamai laiko, darbo moteris reikalauja ypatingo dėmesio. Tokios nėščios moterys gali turėti sukibimą siūlių srityje, komplikacijas, susijusias su gimdymu, ir nenormalų darbą dėl gimdymo ir po kraujavimo.