Lėtinio pankreatito chirurginis gydymas

Lėtinio pankreatito chirurginio gydymo metu kasos ir gretimų organų patologinio proceso pobūdis paaiškinamas intraoperaciniu ultragarsu, virgunografiya kanalu per liaukos audinį arba kanalo kelmu, pancreatoholangiography didelio dvylikapirštės žarnos papilės kanuliacijos metu, intraoperacinė išplauka, intraoperacinė leukopatija, kasos cholangiografija didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės kananizacijos metu, intraoperacinė cholangiografija, pankreatitas, pankreatitas, pankreatitas.

Visos lėtinio pankreatito chirurginio gydymo galimybės yra sąlyginai suskirstytos į:

  • 1) kasos chirurgija;
  • 2) intervencijos į autonominę nervų sistemą;
  • 3) intervencijos į tulžies taką;
  • 4) intervencija į skrandį ir dvylikapirštę žarną.
    Operacijos su kasa atliekamos pagrindinio išėjimo kanalo, judėjimo į priekį, įtariamo kasos vėžio, žymių kasos vėžio fibro-sklerozinių pažeidimų, lėtinio pankreatito ir pseudocista, kalcifikacijos atveju. Šios grupės operacijos apima rezekcijos chirurgines intervencijas, kasos ductalinės sistemos vidaus drenažo operacijas ir jos užsikimšimą.

Kasos rezekcijos operacijos chroniško lėtinio pankreatito gydymo metu yra: kairiosios ausies rezekcija, subtotal rezekcija, pankreatoduodenalinė rezekcija ir visa dvylikapirštė.

Lėtinės pankreatito kasos rezekcijos tūris priklauso nuo okliuzinio-stenotinio proceso paplitimo.

Su tik distalinės kasos pralaimėjimu ir likusios ortakio dalies praeinamumu chirurginio lėtinio pankreatito gydymo metu, atliekama kairioji caudalinė rezekcija (operacija derinama su splenektomija). Jei uždegiminio-degeneracinio proceso lydimas yra stūmimas (stenozė), esanti proksimalinės ortakio dalies dalyje, rezekcija papildoma ductal sistemos vidaus drenažu. Uodegos, kūno ir kasos galvos dalies pažeidimas yra indikacija, skirta chroniško lėtinio pankreatito gydymui subtotal rezekcijai. Šios operacijos metu blužnis, uodega, kūnas ir dauguma kasos galvos kartu su užsikabinusiu procesu pašalinami vienu bloku. Tik nedidelis liaukos audinių plotas lieka tiesiai šalia vidurinės sėklinės dalies dvylikapirštės žarnos. Ligoniams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, turinčiu sunkių morfologinių pokyčių, visų pirma kasos galvoje, dalyvauja patologiniame bendrojo tulžies latakų ir dvylikapirštės žarnos procesuose. Vienas iš papildomų argumentų, padedančių atlikti šią operaciją, yra kasos salos aparato funkcijos išsaugojimas. Pacientams, kuriems yra lėtinis difuzinis pankreatitas, daugiausia duodenopanreathectomy vartojama dažniausiai kaip pakartotinė operacija.

Vėžinio pankreatito chirurginio gydymo kasos sistemos vidaus drenažo operacijos atkuria kasos sekrecijos nutekėjimą į plonąją žarną. Iš šios grupės chirurginių intervencijų dažniausiai yra Pestovo-1, Pestovo-2, Duvalo, pagrindinės kasos kanalo burnos skilimo ir plastiko operacijos.

Pestovo-1 ir Duvalo operacijos yra susijusios su caudalinės pankreatojejunostomijos operacijomis. Jie naudojami gydant pacientus, turinčius negrįžtamus pokyčius distalinėje liaukoje, kartu su difuzine trajektorijos plėtra liaukos dalyje, kuri po rezekcijos lieka be daugelio griežtumų.

Pestov-1 operacijos metu chirurginio lėtinio pankreatito gydymo metu kasos uodegos pradžioje išnyksta. Tuo pačiu metu blužnis pašalinamas. Tada priekinė priekinio kanalo sienelė išilgai pjaunama kartu su kasos audiniu, esančiu virš jo, į nekintamą ortakio dalį. „Roux“ izoliuojama jejunumo kilpa laikoma už kaklo. Anastomozę sudaro dvigubos eilės siūlai tarp žarnyno ir liaukos kelmo, įsišaknijusių į plonosios žarnos lumenį iki neapdorotos ortakio dalies. Kaip alternatyvos anastomozėms, naudojamos anastomosios „kasos galo iki plonosios žarnos pabaigos“ tipo ir „kasos galo plonosios žarnos pusėje“ tipas.

Operacijos metu „Duval“ atlieka distalinės kasos rezekciją ir splenektomiją. Kasos kelmas yra anastomeduotas plonosios žarnos kilpa, kurį išjungė Roux, naudodamas terminolaterinę pancreatojejunostomy.

Pestov-2 išilginė pancreatojunostomija naudojama chirurginiam chroniško pankreatito gydymui, kai bendras pagrindinės kasos kanalo pažeidimas (kelios kanalo susiaurėjimo zonos pakaitomis su jos plėtra), jei neįmanoma atlikti rezekcijos operacijos.

Operacijos esmė yra fistulės susidarymas tarp išilginio pjūvio nukreipto ortakio ir izoliuoto ilgio (apie 30 cm) jejunumo kilpos, išjungtos U formos anastomoze palei Roux. Veikimo modifikacija - tai jejunumo kilpos naudojimas su žarnyno anastomoze pagal „Brown“ ir „afferentinės linijos“ mirksėjimą.

Kanceliarinio lėtinio pankreatito gydymo kasos kanalo angos ir linkungoplastijos išskyrimas gali papildyti rezekcijos operacijas ir operacijas, išleidžiančias kasos sistemos ductal sistemą, arba atlikti atskirai. Jie naudojami norint atkurti sutrikusią kasos sekrecijos nutekėjimą pacientams, kurie yra priartėję ar užsikimšę proksimalinėje priekinio kanalo dalyje. Jei pažeidžiamas tik pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės potencialas, chirurginiame lėtinio pankreatito gydyme atliekama endoskopinė papilfosterotomija arba transduodenalinė papilfosterotomija (plastika). Pacientams, sergantiems pagrindinės kasos kanalo burnos susiaurėjimu ar išnykimu, jo atotrūkis atkuriamas endoskopinio ar transduodeninio skilimo metu pagrindinės kasos kanalo (Y formos sfinkterotomija) ampulės ir savo sfinkterio.

Kasos sistemos ductal sistemos užsikimšimas (užpildymas, obstrukcija) chirurginio lėtinio pankreatito gydymo metu pasiektas įterpiant į jį įdėtas medžiagas (kasos, akrilo klijai, CL-3 klijai ir tt) kartu su antibiotikais. Jis gali būti endoskopinis arba intraoperacinis, transplantacija (užpildoma medžiaga įšvirkščiama po liaukos audinio punkcijos) ir transduodenalinė (užpildymo medžiaga yra švirkščiama per lenkimo kanalo burną), retrograda ir antegrade (priklausomai nuo pildymo medžiagos įvedimo krypties). Okliuzinių medžiagų įvedimas sukelia liaukos eksokrinės parenchimos atrofiją ir sklerozę, taip prisidedant prie greito skausmo malšinimo. Atrofiniai procesai kasoje prasideda nuo 7 iki 30 dienų po operacijos ir baigiami 40-90 dieną. Šio metodo trūkumai yra galimas uždegimo proceso paūmėjimas kasoje iki kasos nekrozės ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Vėlesniais laikotarpiais dažnai gali atsirasti liaukos išorinė ir vidinė sekrecija (cukrinis diabetas). Kasos eksokrininės funkcijos pažeidimą iš dalies sustabdo keletas kompensacinių-adaptyvių kitų virškinamojo trakto organų funkcinės būklės pokyčių: 30-60% padidėjęs fermentų aktyvumas vidurinėje ir apatinėje trečdalyje plonosios žarnos, žymiai padidėjęs skrandžio sulčių kiekis ir jo rūgštingumas, proteolitinis aktyvumas, trypinas panašus skrandžio sekrecijos poveikis ir kt.

Operacijos su autonomine nervų sistema chirurginiu chroniško pankreatito gydymu atliekamos pacientams, sergantiems sunkiu skausmo sindromu. Jos skirtos kirsti kelius skausmo impulsams. Pagrindinės šios grupės operacijos yra kairiosios splanchnicectomy kartu su kairiojo hemiluninio mazgo (omecus okra chirurgija) rezekcija, dvišaliu krūtinės splanchnicectomy ir simpektektija, postganglionine neurotomija (operacija Yoshioka-Vakabayashi), marginalinė neurotomija (chirurgija oskova oka), ribinė neurotomija (operacija Napka okra) įprastos kepenų ir blužnies arterijos, vagotomija.

Mamma-Gi operacija nutraukia nervų pluoštą nuo uodegos ir iš dalies nuo kasos galvos. Operacija atliekama iš ekstraperitoninių (Hesso) ir laparotominių (Shalimov) prieigų. Pirmuoju atveju, juosmens pjūvį atlieka su XII šonkaulio rezekcija. Pasibaigus viršutiniam inkstų poliui, dideli ir maži vidiniai nervai tampa prieinami manipuliavimui, kurie kerta diafragmos kojas skersine kryptimi. Ištraukdami nervus, atskleiskite aunoje gulintį mazgų. Malle-Guy veikimo atveju kairysis celiakijos kamieno kraštas yra atviras iš laparotominės prieigos, o kampe tarp jo ir aortos, kairiojo pusiaujo celiakijos pluošto mazgo, aptinkami dideli ir maži vidiniai nervai.

Lėtiniu pankreatitu, turinčiu Oddi sfinkterio hipotenziją, Malle-Gi veikimas turėtų būti papildytas dešiniuoju splanchnicectomy, nes vidinių nervų susikirtimas padidina BDS sfinkterio toną ir padidina spaudimą tulžies takuose.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu ir nuolatiniu skausmo sindromu, buvo pasiūlyta dvišalė krūtinės splanchnicectomy ir simpatektomija (Sadar ir Hardy). Operacija atliekama tuo atveju, kai paravertebrinio blokados veiksmingumas yra vidinių nervų novokainas. Simpatinė grandinė susiduria iš išilginės nugarinės nugaros, 10–12 cm ilgio ir 7–8 cm nuo vidurinės linijos. Pjūvio vidurys kerta XI kraštą. XI šonkaulio 8-10 cm atstumu neatidarant pleuros ertmės. Tada pakrančių-slankstelių sąnarių lygmenyje randama simpatinė grandinė, kuri yra išskaidyta nuo IX iki XII simpatinės ganglijos, kertant žarnų nervų šakas.

Šiuo metu buvo sukurtas dvišalio krūtinės splanchnicectomy ir simpatektomijos atlikimo metodas, naudojant videotracopinę chroniško pankreatito gydymo metodiką.

Tačiau, nepaisant to, kad 78–85 proc. Pacientų, turinčių chirurginį lėtinio pankreatito gydymą, teigiamai veikia, vegetacinės sistemos preganglioniniai skyriai, o taip pat ir simpatiniai mazgai, neturi trūkumų. Tai apima kitų pilvo ertmės organų inervacijos pažeidimą, kuris sukelia skausmo nebuvimą pilvo katastrofoje. Pirmenybė teikiama operacijoms, atliekamoms chroniško pankreatito gydymui autonominėje nervų sistemoje, yra postganglioninių nervų kamienų - Yoshioka - Vakabayashi operacijos - sankirtos.

Postganglioniniai nervų pluoštai atsiranda dėl nervų pluošto, kurį sudaro dešiniojo ir kairiojo pusiau balančio mazgų nerviniai pluoštai, taip pat aortos pluoštas. Jie įkvepia kasos galvą ir iš dalies kūną, įsiskverbdami į jį vidurinio užsikabinimo proceso krašte. Yoshioka-Vakabayashi operacijos metu pirmoji šios pluošto dalis, kilusi iš dešiniojo mėnulio mazgo, susikerta. Jis tampa prieinamas po to, kai Kocher mobilizuos dvylikapirštę žarną, ir aptinkamas mazgas kampe tarp prastesnės ir kairiosios inkstų venų. Tada išskiriama antrojo pluošto dalis, nukreipta į kasą iš geriausios mezenterinės arterijos.

Didžiausias klinikinis operacijos „Yoshioka-Vakabayashi“ poveikis pastebėtas lėtiniu pankreatitu sergantiems pacientams, patologinio proceso lokalizavimu kasos galvoje. Tačiau posganglioninė neurotomija gali būti sudėtinga dėl žarnyno parezės, viduriavimo. Šie trūkumai neturi marginalios kasos neurotomijos (operacija Napalkova - Trunin - Krutikova). Įgyvendinus šią chirurginę intervenciją, kartu su kasos perimetru slypi tiek afferentiniai, tiek efferentiniai simpatiniai ir parasimpatiniai pluoštai. Norėdami tai padaryti, išsklaidykite parietinę pilvaplėvę išilgai kasos viršutinio krašto ir atskleisti celiakijos arterijų kamieną ir jo šakas. 1% novokaino tirpalo su alkoholiu įšvirkščiamas į celiakinio plexus pusiau pusiau mazgus. Tada kirsti nervų kamienus, einančius iš kepenų ir blužnies arterijų iki viršutinio liaukos krašto. Peritoneumas yra pjaustytas virš mezenterinių kraujagyslių ir išpjautų nervų kamienų, kurie veda prie kasos palei viršutinę mezenterinę arteriją.

Svarbus kasos nervinio neurotomijos veikimo chirurginio gydymo lėtiniu pankreatitu trūkumas yra didelis skausmo atkryčio dažnis. Paprastai bendrosios kepenų ir blužnies arterijų burnos periarterinė neurotomija atliekama, kai neįmanoma atlikti ribinio neurotomijos operacijos. Abi chirurginės galimybės yra artimos klinikiniam veiksmingumui.

Teigiamas vagotomijos poveikis chirurginiam chroniško pankreatito gydymui atsiranda tiek dėl skrandžio rūgšties fermentų gamybos funkcijos sumažėjimo, tiek Oddi sfinkterio tono sumažėjimo jo spazmo metu. Selektyvus proksimalinis vagotomija ir selektyvi vagotomija dažniausiai vartojama gydant lėtinį pankreatitą. Atrankinę vagotomiją atlieka:

  • 4-5 nervų kamienų skerspjūvis, nukreiptas iš vagų nervų kamienų į hepatoduodenalinę sąnarį;
  • kepenų skrandžio raiščių sankirtos nuo skrandžio pilorinio regiono iki hepatoduodenalinės sąnarių elementų, tuo pačiu metu jungiant dešinę skrandžio arteriją (Malle-Gu).

Operacijos su tulžies taku chirurginiu chroniško pankreatito gydymu yra naudojamos kartu vartojant cheleliozę, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės stenozę, obstrukcinio gelta. Šioje patologijoje plačiai naudojamas cholecistektomija su choledocho drenažu, biliodigestinėmis anastomomis, papilfosterotomija ir papilfosteroplastika.

Iš operacijų, atliekamų chirurginiu chroniško pankreatito gydymu, dažniausiai rezekcija atliekama, kai opos prasiskverbia į kasą ir komplikuoja antrinį pankreatitą, o dvylikapirštės žarnos metu kartu su skrandžio nutekėjimo operacija arba skrandžio rezekcija ir tt

Pooperaciniu laikotarpiu pacientas tęsia visapusišką konservatyvų lėtinio pankreatito gydymą.

Vaizdo įrašas:

Naudinga:

Susiję straipsniai:

  1. Lėtinio pankreatito priežastys ir etiologijaAlkoholizmo ir tulžies pūslės liga (

18%) yra pagrindinės lėtinio pankreatito (cholangiogeninio pankreatito) priežastys;

  • Lėtinio pankreatito gydymo metodaiLėtinio pankreatito gydymo taktikos klausimas sprendžiamas skirtingai, atsižvelgiant į klinikos duomenis ir laboratorinių bei instrumentinių rezultatų rezultatus.
  • Lėtinio pankreatito gydymasLėtinio pankreatito gydymas gali būti atliekamas konservatyviai arba chirurginiu būdu. Konservatyvus lėtinio pankreatito gydymas apima kovą.
  • Chirurginis ūminio pankreatito gydymasChirurginis ūminio pankreatito gydymas yra sunkus ir dėkingas uždavinys, operacija nurodoma, kai padidėja peritonito simptomai.
  • Lėtinio pankreatito paūmėjimo gydymasGydant lėtinio pankreatito paūmėjimus, daugiausia dėmesio skiriama skausmo mažinimui, bet ir dideliam išteklių kiekiui.
  • Lėtinė pankreatito operacijaLėtinio pankreatito chirurgija dažniausiai susijusi su lėtine nesunku skausmu. Papildomos nuorodos.
  • Lėtinės pankreatito operacijos: operacijų ir operacijų tipai

    Lėtinio pankreatito chirurginis gydymas nurodomas, kai gastroenterologo atliekamas konservatyvus gydymas neveiksmingas. Remiantis statistiniais duomenimis, 40% pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu (CP), ligoninės chirurgijos skyriuje tampa pacientais dėl gydymo ir gydymo komplikacijų. Veiklos metodai stabilizuoja patologinį procesą - lėtina pankreatito progresavimą.

    Kada chirurgija atliekama dėl lėtinio pankreatito?

    Pankreatito atsiradimas ir ligos perėjimas prie lėtinio kurso lydi liaukos audinių morfologinės struktūros pažeidimą. Dažniausiai cistos, akmenys, pagrindinės kasos ar tulžies takų kanalo stenozė, kai uždegimas (indukcinis arba „capitate“, pankreatitas), padidina organų galvos dydį, kai suspausti gretimi organai:

    • dvylikapirštės žarnos opa;
    • skrandžio antrumas;
    • tulžies takai;
    • portalas ir jo intakai.

    Tokiais atvejais pacientas yra hospitalizuojamas chirurgijos skyriuje, jei gydymas ankstesniais etapais buvo neveiksmingas, o paciento būklė yra reikšmingai pasverta arba atsirado gyvybei pavojingų komplikacijų. Pablogėjimas pasireiškia:

    • padidėjęs skausmas;
    • peritoninės sudirginimo požymių atsiradimas;
    • didėja apsinuodijimas;
    • kraujo ir šlapimo amilazės padidėjimas.

    Chirurginis gydymas atliekamas pagal griežtas indikacijas, nes bet koks poveikis kasoje gali pabloginti situaciją.

    Lėtinis pankreatito pasireiškimas pasireiškia beveik nuolat atsirandančiais ligos simptomais dėl organo audinių uždegimo ir fibrozės.

    Chirurginė intervencija dažnai naudojama ankstyvosiose ligos stadijose (1-5 dienos) šiose situacijose:

    • jei yra peritonito požymių;
    • su sunkiu skausmo sindromu;
    • su obstrukcine gelta;
    • esant akmenims tulžies pūslėje ir ortakiuose.

    Retais atvejais neatidėliotinos operacijos atliekamos, kai įvyksta CP:

    1. ūminis kraujavimas pseudocistinėje ertmėje arba virškinimo trakto liumenyje;
    2. cistos plyšimas.

    Daugeliu atvejų chirurginis gydymas CP atliekamas suplanuotu būdu po išsamaus diagnozavimo.

    Yra keletas kontraindikacijų, kai atliekamas radioninis kasos gydymas:

    • laipsniškas kraujospūdžio sumažėjimas;
    • anurija (visiškas šlapimo nebuvimas);
    • aukšta hiperglikemija;
    • nesugebėjimas atkurti cirkuliuojančio kraujo tūrio.

    Chirurgijos indikacijos

    Veikimas lėtiniu pankreatitu parodomas šiais atvejais:

    • atsparus skausmui (atsparumas) pilvo skausmo simptomams;
    • indukcinis pankreatitas (kai dėl ilgalaikio uždegimo proceso jungiamojo audinio proliferacija ir randų atsiradimas, kasos svoris ir dydis žymiai didėja, tačiau jo funkcijos smarkiai mažėja);
    • pagrindinio kasos kanalo dauginimasis (susiaurėjimas);
    • intraartininės kasos tulžies takų stenozė;
    • pagrindinių laivų suspaudimas (portalas ar geresnis mezenterinis venas);
    • ilgalaikiai pseudocistai;
    • indukciniai kasos audinių pokyčiai, sukeliantys įtarimą dėl piktybinio naviko (vėžio rizika, esant klinikiniam gydymui, padidėja 5 kartus);
    • ryškus dvylikapirštės žarnos stenozė.

    Veiklos metodų veiksmingumas

    Chirurginės intervencijos rezultatas yra skausmo pašalinimas, organizmo išsilaisvinimas nuo intoksikacijos su uždegimo ir skilimo produktais, normalios kasos funkcionavimo atkūrimas. Chirurginis gydymas yra veiksminga pankreatito komplikacijų prevencija: fistulės, cistos, ascitas, pleuritas, įvairūs pūlingi pažeidimai.

    CP chirurginio gydymo veiksmingumas siejamas su kasos patologijos ypatumu ir dviem pagrindiniais sunkumais, tiesiogiai priklauso nuo to, kaip jums pavyksta juos įveikti:

    1. Patologiniai kasos audinio pokyčiai yra sunkūs, paplitę ir negrįžtami. Sėkmingai veiklai turėtų būti tęsiamas ilgas, kartais visą gyvenimą trunkantis pakaitinis gydymas ir laikytis griežtos dietos. Ši rekomendacija yra svarbi sėkmingo gydymo sąlyga, be kurios chirurginio gydymo veiksmingumas bus sumažintas iki nulio.
    2. Daugeliu atvejų CP turi alkoholinę etiologiją. Jei po daugelio brangių, sudėtingų chirurginių intervencijų alkoholio vartojimas nesibaigia, chirurginio gydymo veiksmingumas bus trumpalaikis.

    Pasirengimas chirurginėms intervencijoms ir operacijų tipams

    Bet kokio tipo pankreatitui, neatsižvelgiant į jo etiologiją ir formą (alkoholio, tulžies, skaičiavimo, pseudotumorous, pseudocystic, indurative) ar kursą (ūminis ar lėtinis), bada yra pagrindinis pasirengimo operacijai punktas. Tai sumažina pooperacinių komplikacijų riziką. Todėl operacijos išvakarėse būtina atsisakyti bet kokio maisto, vakare ir ryte dideli valymo klizmai. Operacijos dieną atliekama premedikacija, kuri palengvina paciento patekimą į anesteziją. Jos tikslas:

    • nuraminkite pacientą ir pašalinkite operacijos baimę;
    • užkirsti kelią alerginių reakcijų vystymuisi;
    • sumažinti kasos ir skrandžio sekreciją.

    Narkotikų premedikacija

    Sedacijai naudojami skirtingų grupių vaistai (raminamieji preparatai, antipsichotikai, antihistamininiai vaistai, antikolinerginiai vaistai).

    Be to, pacientas, kenčiantis nuo CP daugelį metų, labai pablogėjo dėl virškinimo pažeidimo. Todėl prieš operaciją daugeliui pacientų nustatomas plazmos, baltymų tirpalų, skysčių įvedimas fiziologiniu tirpalu arba 5% gliukozės tirpalu. Kai kuriais atvejais, remiantis indikacijomis, kraujo perpylimas ar eritrocitų masė yra atliekama siekiant padidinti hemoglobino, protrombino indekso, baltymų kiekį.

    Pailgėjęs gelta dėl to, kad nutraukiamas tulžies srautas į dvylikapirštės žarnos lumenį, atsiranda hipo arba avitaminozė. Taip yra dėl to, kad trūksta galimybės netirpius vitaminus paversti tirpiais junginiais - šis procesas vyksta su tulžimi. Tokiais atvejais vitaminai skiriami parenteraliai ir žodžiu.

    Svarbų vaidmenį rengiantis planuojamai operacijai atlieka:

    • Metioninas, lipokainas (skiriamas tablečių forma 0,5 x 3 kartus per dieną 10 dienų).
    • Syrepar - švirkščiamas į veną 5 ml 1 kartą per dieną per savaitę.

    Chirurginės manipuliacijos

    Chirurginė nauda dėl pankreatito priklauso nuo nustatytų komplikacijų ir gali būti:

    • endoskopinis intervencinis gydymas;
    • laparotominė intervencija.

    Klasikinis laparotominis darbo metodas naudojamas jau šimtmetį. Jis rengiamas šiais atvejais:

    • didelio kasos audinio rezekcija;
    • organų konservavimas - organo dalies iškirpimas;
    • ortakio drenažas (vienas iš pakeitimų yra kasos galvos dalies pašalinimas Frey metodu).

    Paskutinis chirurginio gydymo būdas, naudojant prieigą naudojant laparotomiją, yra mažiausiai invazinis. Diabeto atsiradimo rizika pooperaciniu laikotarpiu yra minimali, o mirtingumas yra mažesnis nei 2%. Tačiau per pirmuosius metus po operacijos skausmo sindromas grįžta 85%, 5 metus skausmas išlieka 50% operuojamų pacientų.

    Organų išsaugojimo operacijos (kai pašalinama nereikšminga organo dalis, pvz., Dvylikapirštės žarnos konservatoriaus rezekcija Berger, caudalinės dalies rezekcija su blužnies išsaugojimu, dalinis organizmo pašalinimas su blužnies išsaugojimu) rodo gerus ilgalaikius rezultatus - skausmo simptomas išnyksta 91 proc. Pacientų, 69 proc. įprasto darbo.

    Plati operacija kasoje - pavojingiausias chirurgijos tipas (pancorinis kasos galvos rezekcija, bendras pankreathectomy). Išimtiniais atvejais jie retai naudojami dėl didelės traumos, mirtingumo ir komplikacijų dažnumo. Laikomi:

    • esant įtariamam piktybiniam navikui, kai pailgėja KF, kai yra pastebimas kasos audinio pažeidimas;
    • su portatyvine hipertenzija, kurią sukelia spleninių venų suspaudimas padidėjusia kasa;
    • su visišku degeneravimu ir kasos audinio regeneravimu.

    Remiantis chirurgais, pankreathectomia yra pateisinama tik kasos galvos ir kūno vėžio atvejais. Be didelės gyvybei pavojingų komplikacijų rizikos, pacientas yra priverstas gyvybei vartoti fermentų pakaitalą ir insulino terapiją, todėl tokios operacijos netinka CP.

    Penkerių metų išgyvenamumas yra 2%.

    Endoskopinis intervencinis gydymas

    Endoskopinis metodas naudojamas vietinėms CP komplikacijoms:

    • pseudocistas;
    • pagrindinio kasos kanalo susiaurėjimas (susiaurėjimas);
    • akmenų buvimas kasos ar tulžies pūslės kanaluose.

    Jie skatina kasos hipertenziją ir reikalauja endoskopinės intervencijos metodų.

    Sphincterotomy yra labiausiai paprašyta procedūra. Daugeliu atvejų prie jo pridedama:

    • pagrindinio kasos kanalo endoprotezavimo;
    • esant akmeniui - jo ekstrahavimui (lipoekstrakcijai) arba litotripsijai;
    • drenažo cistos.

    Nustatant endoprotezę, jis pakeičiamas kas 3 mėnesius. Tokiais atvejais priešuždegiminis gydymas atliekamas 12-18 mėnesių.

    Šio metodo komplikacijos: kraujavimas, kasos nekrozės išsivystymas, cholangitas. Jei pavyko, manipuliacija leidžiama valgyti kitą dieną. Per dieną pacientas gali būti iškrautas.

    Laparoskopinė procedūra

    RV laparoskopija anksčiau buvo naudojama tik diagnozavimo tikslais. Per pastarąjį dešimtmetį ši procedūra buvo veiksminga. Nuorodos dėl jo įgyvendinimo:

    • kasos nekrozė (nekroektomija);
    • cistas (drenažas);
    • abscesas;
    • vietinis naviko susidarymas.

    Kaip diagnostikos metodas, jis naudojamas gelta (nustatyti jos etiologiją), reikšmingas kepenų padidėjimas, ascitas - jei neįmanoma nustatyti tikslių šių ligų priežasčių kitais tyrimo metodais, nuolatinis daugelio organų nepakankamumas, kuris negali būti intensyviai gydomas 3 dienas. Naudojant pankreatitą, šis metodas leidžia nustatyti ligos stadiją ir pačios liaukos bei aplinkinių organų pažeidimo mastą.

    Ji turi daug svarbių pranašumų, palyginti su klasikine chirurgija. Tai apima:

    • santykinis neskausmingumas;
    • mažas kraujo netekimas ir komplikacijų rizika;
    • gerokai sumažinti reabilitacijos laiką;
    • nėra rando ant priekinės pilvo sienelės;
    • žarnyno parezės sumažėjimas po procedūros ir tolesnio lipnios ligos vystymosi nebuvimas.

    Laparoskopija, atliekama diagnostiniais ir terapiniais tikslais, atliekama atliekant išankstinę premedikaciją ir anesteziją. Diagnozės tikslais jis naudojamas tik tais atvejais, kai įrodyta, kad neinvaziniai tyrimo metodai (ultragarso, BEP ir CG, CT) yra ne informatyvūs. Atlikimo būdas - mažas pjūvis (0,5-1 cm) ant priekinės pilvo sienelės, kad būtų galima įdėti laparoskopo zondą ir kitą vieną ar daugiau pagalbinių chirurginių instrumentų (manipuliatorių). Sukuriamas pneumoperitas - jie užpildo pilvo ertmę su anglies dioksidu, kad sukurtų darbo erdvę. Kontroliuojant laparoskopą, manipuliatoriai pašalina nekrotines vietas, prireikus atliekamas pilvo pūtimas (kasos pašalinimas iš anatominės vietos - retroperitoninės erdvės - į pilvo ertmę).

    Naudojant laparoskopą, ištiriama pati liauka, gretimi organai ir įvertinama užpildymo dėžutės būklė.

    Jei laparoskopijos metu paaiškėja, kad šiuo metodu neįmanoma išspręsti aptiktos problemos, operacinėje lentelėje atliekama pilvo operacija.

    Ligoninės priežiūra ir pacientų reabilitacija po operacijos

    Po operacijos pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių. Tai būtina pacientų priežiūrai ir gyvybinių požymių stebėjimui, teikiant neatidėliotinas priemones komplikacijų vystymui. Jei bendroji sąlyga leidžia (jei nėra komplikacijų), antroji diena pacientas patenka į bendrosios chirurgijos skyrių, kur reikalingas išsamus gydymas, priežiūra, mitybos mityba.

    Po operacijos pacientui reikia medicininio stebėjimo 1,5-2 mėnesius. Šis laikotarpis reikalingas norint atkurti virškinimo procesą ir kasos veikimo pradžią, jei ji ar jos dalis buvo išgelbėta.

    Po išleidimo iš ligoninės būtina laikytis visų rekomendacijų ir laikytis gydymo režimo. Ją sudaro:

    • visiškai pailsėję;
    • po pietų;
    • griežtos dietos.

    Dietinis maistas turėtų būti švelnus ir dalinis, paskirtas ir koreguojamas gydytojo. Įvairiais reabilitacijos laikotarpiais mityba yra kitokia, tačiau Pevzner yra 5 lentelėje. Jis turi bendruosius mitybos principus: naudoti tik leistinus produktus, frakcinį (dažnai: 6-8 kartus per dieną, bet mažomis porcijomis), šiltų ir kapotų maisto produktų, pakankamo kiekio skysčio. Daugeliu atvejų mityba yra skirta gyvenimui.

    Praėjus 2 savaitėms po išleidimo iš ligoninės, režimas plečiasi: vaikščioti leidžiama ramiai.

    Pooperacinis gydymas ir pacientų mityba

    Tolesnį paciento gydymą pooperaciniu laikotarpiu atlieka gastroenterologas arba terapeutas. Konservatyvus gydymas nustatomas atlikus išsamų medicinos istorijos, chirurginės intervencijos, jos rezultatų, bendrosios sveikatos, tyrimų duomenų tyrimą. Esant reikiamoms dozėms, insulino ir pakaitinio fermento terapija naudojama griežtai kontroliuojant laboratoriją, simptominiai medicininiai metodai (skausmo malšinimas, vaistai, kurie mažina viduriavimą, normalizuoja išmatus, mažina skrandžio sekreciją).

    Kompleksinė terapija apima:

    • dieta - Pevznerio 5 lentelė;
    • terapinis pratimas;
    • kiti fizioterapijos gydymo metodai.

    Prognozė dėl operacijos išieškojimo

    Prognozė po operacijos priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant:

    • priežastis, dėl kurios atsirado chirurginis gydymas (cistos ar kasos vėžys - reikšmingas pirminės ligos sunkumo skirtumas);
    • organų pažeidimo mastas ir operacijos mastas;
    • paciento būklė prieš radikalų gydymą (kitų ligų buvimą);
    • pooperacinio periodo klinikinių susirgimų buvimas (skrandžio opa arba lėtinis opinis kolitas, sukeliantis kasos funkcinius sutrikimus, pasireiškiantis fermentų sekrecijos disociacija - amilazės aktyvumo padidėjimas, atsižvelgiant į tripino ir lipazės sumažėjimą);
    • pooperacinių ir ambulatorinių renginių kokybę;
    • gyvenimo ir mitybos laikymasis.

    Bet kokie gydytojo rekomendacijų dėl mitybos, streso (fizinio ir protinio) pažeidimai gali pabloginti būklę ir sukelti pasunkėjimą. Alkoholinio pankreatito atveju alkoholio vartojimo tęstinumas lemia dramatišką gyvenimo sumažėjimą dėl pakartotinių atkryčių. Todėl gyvenimo kokybė po operacijos priklauso nuo paciento, jų atitikties visiems receptams ir gydytojo nurodymams.

    62. Lėtinės pankreatito ligonių chirurginio gydymo indikacijos.

    Nurodymai dėl kasos operacijos

    kasos ductal griežtumas ir. t

    hipertenzija distalinėje (atsižvelgiant į griežtumą) savo departamentuose, t

    sunkios skausmingos lėtinio pankreatito formos, kurių negalima gydyti sudėtingais vaistais.

    Lėtinės pankreatito chirurginės intervencijos indikacijos yra:

    atsparus konservatyviam gydymui;

    stenozavimo procesai liaukos kanaluose;

    lėtinis pankreatitas, kartu su gretimų organų ligomis (skrandžio, dvylikapirštės žarnos, tulžies takais);

    lėtinis pankreatitas, kurį sukelia obstrukcinė gelta arba sunki duodenostazė, fistulė ir cistos;

    lėtinis pankreatitas su įtariamu kasos vėžiu.

    63. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos išėjimo dalies lėtinis pankreatitas (diagnozė, gydymas) trukdymas

    Pyloro stenozė. Ligos diagnozė atliekama remiantis šiais tyrimais:

    · Rentgeno tyrimas. Šiuo atveju galima pastebėti skrandžio dydžio padidėjimą, peristaltinio aktyvumo sumažėjimą, kanalo susiaurėjimą, skrandžio turinio evakuacijos laiko padidėjimą;

    · Esophagogastroduodenoscopy. Tai rodo skrandžio susiaurėjimą ir deformaciją prie išėjimo, skrandžio išplitimą;

    · Motorinės funkcijos tyrimas (naudojant elektrogastroenterografijos metodą). Šis metodas suteikia galimybę sužinoti apie skrandžio susitraukimų tonusą, elektrinį aktyvumą, dažnį ir amplitudę po valgymo ir tuščio skrandžio;

    · Ultragarsas. Vėlesnėse stadijose galite vizualizuoti padidintą skrandį.

    Pylorinės stenozės (pylorinės stenozės) gydymas yra tik chirurginis. Narkotikų terapija apima pagrindinės ligos gydymą, paruošimą prieš operaciją. Nustatyti vaistai nuo opos, baltymų, vandens ir elektrolitų apykaitos pažeidimų korekcija, kūno svorio atstatymas.

    Pylorinės stenozės gydymas tik chirurginiu būdu. Radikalus gydymas suteikia skrandžio rezekciją. Sunkiais atvejais, apsiribojant posteriori gastrojejunostomija, kuri numato turinio evakuaciją.

    64. Kasos operacijų tipai lėtiniu pankreatitu.

    Visi chirurginės intervencijos variantai, vartojami pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, paprastai skirstomi į:

    1) tiesioginės intervencijos į kasą; 2) operacijos autonominėje nervų sistemoje; 3) tulžies takų operacija; 4) skrandžio ir dvylikapirštės žarnos operacijos.

    1) Tiesioginė intervencija į kasą atliekama, kai užsikimšimas ir susiaurėja pagrindinis išlipimo kanalas, judėjimas į priekį, įtarimas kasos vėžiu, ryškus kasos fibro-sklerozės pažeidimas, lėtinis pankreatitas, kartu su pseudocistu, kalcifikacija. Šios grupės operacijos apima rezekcijos operacija, kasos sistemos vidaus drenažas ir jos okliuzija.

    Chirurginė rezekcija Kasos intervencijos apima: kairiąją pusę skeleto rezekciją, subtotal rezekciją, pankreatoduodenalinę rezekciją ir bendrą duodenopanreathectomy.

    Kraujagyslių rezekcijos tūris pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, priklauso nuo okliuzinio-stenotinio proceso paplitimo.

    Vidinės drenažo operacijos pankreatinės sistemos kasos sistema atkuria kasos sekrecijos nutekėjimą į plonąją žarną. Iš chirurginių intervencijų šioje grupėje Pestov-1 Pestov-2, Duval, pagrindinės kasos kanalo burnos skilimo ir plastiko operacijos yra dažniausios.

    Pestovo-1 ir Duvalo operacijos yra susijusios su caudalinės pankreatojejunostomijos operacijomis. Jie naudojami gydant pacientus, turinčius negrįžtamus pokyčius distalinėje liaukoje, kartu su difuzine trajektorijos plėtra liaukos dalyje, kuri po rezekcijos lieka be daugelio griežtumų.

    Per Pestov-1 operaciją kasos uodegos pradžioje išnyksta. Tuo pačiu metu blužnis pašalinamas. Tada priekinė priekinio kanalo sienelė išilgai pjaunama kartu su kasos audiniu, esančiu virš jo, į nekintamą ortakio dalį. „Roux“ izoliuojama jejunumo kilpa laikoma už kaklo. Anastomozę sudaro dvigubos eilės siūlai tarp žarnyno ir liaukos kelmo, įsišaknijusių į plonosios žarnos lumenį iki neapdorotos ortakio dalies. Kaip alternatyvos anastomozėms, naudojamos anastomosios „kasos galo iki plonosios žarnos pabaigos“ tipo ir „kasos galo plonosios žarnos pusėje“ tipas.

    Duval veikimo metu atliekama distalinės kasos rezekcija ir splenektomija. Kasos kelmas yra anastomeduotas su plonosios žarnos kilpa, išjungtas išilgai Roux, pasitelkiant terminologinį pancreatojejunostomy ežerą.

    Pestov-2 išilginė pancreatojunostomija vartojama pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, gydant bendrą kasos kanalo pažeidimą (kelios ortakio susiaurėjimo zonos pakaitomis su jos plėtimu), jei neįmanoma atlikti rezekcijos operacijos. Operacijos esmė yra fistulės susidarymas tarp išilginio pjūvio nukreipto ortakio ir izoliuoto ilgio (apie 30 cm) jejunumo kilpos, išjungtos Y formos Ru anastomozės.

    Okliuzija kasos sistemos (sandarinimas, užsikimšimas) pasiekiama į jį įdėjus užpildymo medžiagas (kasos, akrilo klijus, klijus CL-3 ir tt) kartu su antibiotikais. Okliuzinių medžiagų įvedimas sukelia liaukos eksokrinės parenchimos atrofiją ir sklerozę, taip prisidedant prie greito skausmo malšinimo.

    2) Operacijos autonominėje nervų sistemoje atliekamos su sunkiu skausmo sindromu. Jie nukreipti į skausmo impulsų takų susikirtimą. Pagrindinės šios grupės operacijos yra kairioji splanchnicectomy kartu su kairiojo pusiau mėnulio mazgo (Malle-Gi operacija) rezekcija, dvišalė krūtinės splanchnicectomy ir simpektektomija, postganglioninė neurotomija (Yoshioka-Vakabayashi operacija), marginalinė neurotomija (operacija P. O. Nap.) Trunina - Ya. F. Krutikovas)

    Malle-Guy operacija (1966 m.) Nutraukia nervų pluoštą nuo uodegos ir iš dalies nuo kasos galvos. Operacija atliekama iš ekstraperitoninių ir laparotominių metodų. Į pirmasis atvejis sukelia juosmens pjūvį su XII šonkaulio rezekcija. Pasibaigus viršutiniam inkstų poliui, dideli ir maži vidiniai nervai tampa prieinami manipuliavimui, kurie kerta diafragmos kojas skersine kryptimi. Ištraukdami nervus, atskleiskite aunoje gulintį mazgų. Operacijos „Malle-Gui“ atveju laboratorija Prieiga atskleidžia kairįjį celiakijos kamieno kraštą, o kampe tarp jo ir aortos - kairiojo pusmėnulio plaučių celiakija, taip pat didelių ir mažų vidinių nervų.

    Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu ir nuolatiniu skausmu, buvo pasiūlyta dvišalė krūtinės splanchnektektomija ir simpatektomija. Postganglioniniai nervų pluoštai atsiranda dėl nervų pluošto, kurį sudaro dešiniojo ir kairiojo pusiau balančio mazgų nerviniai pluoštai, taip pat aortos pluoštas. Jie įkvepia kasos galvą ir iš dalies kūną, įsiskverbdami į jį vidurinio užsikabinimo proceso krašte. Iogiiok-Vakabayagiya veikimo metu pirmoji šios pluošto dalis, kilusi iš dešiniojo mėnulio mazgo, susikerta. Jis tampa prieinamas po to, kai Kocher mobilizuos dvylikapirštę žarną, ir aptinkamas mazgas kampe tarp prastesnės ir kairiosios inkstų venų. Tada išskiriama antrojo pluošto dalis, nukreipta į kasą iš geriausios mezenterinės arterijos.

    Didžiausias klinikinis Iogiiok-Vakabayashi operacijos poveikis pastebėtas pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, ir patologinio proceso lokalizacija kasos galvoje. Tačiau posganglioninė neurotomija gali būti sudėtinga dėl žarnyno parezės, viduriavimo.

    Šių trūkumų trūksta kasos marginalinė neurotomija (operacija P. P. Napalkova - M. A. Trunina - ir F. Krutikova). Įgyvendinus šią chirurginę intervenciją, kartu su kasos perimetru slypi tiek afferentiniai, tiek efferentiniai simpatiniai ir parasimpatiniai pluoštai. Norėdami tai padaryti, išsklaidykite parietinę pilvaplėvę išilgai kasos viršutinio krašto ir atskleisti celiakijos arterijų kamieną ir jo šakas. Semiakaliniuose celiakijos pluošto mazgeliuose sušvirkšta I% novokaino tirpalo su alkoholiu. Tada kirsti nervų kamienus * iš kepenų ir blužnies arterijų į viršutinį liaukos kraštą. Peritoneumas yra pjaustytas virš mezenterinių kraujagyslių ir išpjautų nervų kamienų, kurie veda prie kasos palei viršutinę mezenterinę arteriją.

    Svarbus kasos neurotomijos veikimo trūkumas yra didelis skausmo atkryčio dažnis. Paprastai bendrosios kepenų ir blužnies arterijų burnos periarterinė neurotomija atliekama, kai neįmanoma atlikti ribinio neurotomijos operacijos. Abi chirurginės galimybės yra artimos klinikiniam veiksmingumui.

    3) Lėtine pankreatitu sergančių pacientų operacijos tulžies taku yra naudojamos kartu vartojant cheleliozę, pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės stenozę, obstrukcinio gelta. Tokia patologija yra plačiausiai naudojama cholecistektomija su bendrosios tulžies latakų, biliodigestyvių anastomozių, papilfosterotomijos ir papilfosteroplastijos drenažu.

    4) Lėtinio pankreatito skrandyje operacijos dažniausiai atliekamos opos, patekusios į kasą ir komplikuotos antrinio pankreatito, ir dvylikapirštės žarnos vagatmijoje (SPV) kartu su skrandžio nutekėjimo operacija arba skrandžio rezekcija.

    Lėtinės pankreatito gydymo operacijos: indikacijos, svarbios savybės

    Lėtinė pankreatito operacija yra sudėtinga medicinos mokslo sritis. Pacientai, kuriems atliekama kasos intervencija, dažnai turi sunkių pooperacinių komplikacijų. Nepaisant to, operacija yra vienintelė galimybė grįžti į normalų gyvenimą žmonėms, kurių liga yra sunki, kartu vystantis bendrų ligų.

    Chirurginis kasos gydymas - pavojingas ir kupinas komplikacijų

    Kai nurodoma operacija ir kokios yra kontraindikacijos

    95% lėtinio pankreatito atvejų gydomi konservatyviai. Operacijos rizika gerokai viršija paciento, kuris nėra chirurginis gydymas, riziką.

    Chirurginės ligoninės hospitalizavimo indikacijos yra labai sunkios komplikacijos:

    • stiprus skausmas, neatitinkantis narkotikų korekcijos;
    • kasos kanalų stenozė;
    • intraductal kraujavimas;
    • žalos tulžies pūslės, obstrukcinės gelta;
    • labai mažas vaisto veiksmingumas;
    • prostatos cistas;
    • onkologinis budrumas.

    Santykinės indikacijos apima gastritą, enterokolitą, virškinimo trakto uždegimines ligas. Chirurginis lėtinio pankreatito gydymas su jais atliekamas tik tuo atveju, jei abi ligos trukdo viena kitai.

    Atmesti operacijas:

    • jei pacientas yra vyresnis nei 60 metų;
    • esant diabetui ar kitiems medžiagų apykaitos sutrikimams;
    • su neskausmingu pankreatito ciklu;
    • su ligos formomis, gerai pritaikytomis terapiniam poveikiui.

    Pastaba: greita neigiama ligos dinamika panaikina kontraindikacijas, išskyrus tas, kurios pernelyg padidina paciento mirties riziką ant stalo (terminalo būsenos).

    Kaip operacija?

    Laparoskopinė chirurgija

    Planuojama operacija dėl lėtinio pankreatito, nereikia imtis skubios pagalbos. Pacientas hospitalizuojamas praėjus 3-5 dienoms iki numatytos procedūros. Per šį laiką jis atlieka visus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus (kraujo, šlapimo tyrimus, kraujo pernešamų infekcijų, ultragarso, rentgeno spindulių tyrimą). Operacijos išvakarėse pacientui rekomenduojama atsisakyti maisto, ryte jie atlieka valymo klizmą.

    Procedūra atliekama švarioje operacinėje patalpoje, esant bendrai anestezijai, paciento padėtyje ant nugaros. Priklausomai nuo numatomų veiksmų, chirurgas gali naudoti atvirą laparotominę prieigą arba laparoskopiją. Pirmasis variantas naudojamas tūrio intervencijoms, antrasis - kai reikalingas nedidelis pataisymas.

    Atviroji prieiga yra labai trauminga, todėl ekspertai visada stengiasi daryti laparoskopinę operaciją.

    Tiesioginiai gydytojo veiksmai priklauso nuo esamo patologinio vaizdo. Kai kasos kanalo stenozė, naudojant manevravimo metodą, su pankreatitu, kurį sukelia tulžies pūslės liga, atliekama cholecitektomija. Šiuo metu retai naudojamas tik dalinis ir dar labiau subtilus liaukos rezekcija, tik jei jį labai paveikia navikas arba jo fermentai. Šiuolaikinių chirurginių metodų kūrimas vykdomas atsižvelgiant į organų išsaugojimo principą.

    Operacija baigiama drenažo įrengimu intervencijos ir žaizdų uždarymo srityje. Po to pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių, kur jis lieka iki visiško atsigavimo nuo anestezijos. Po to, kai asmuo grįžta į chirurgijos skyrių, kur jis praleidžia nuo 10 dienų iki mėnesio ar ilgiau. Pooperaciniu laikotarpiu pacientas gauna antibiotikų, analgetikų, spazminių vaistų, hemostatikų. Rekomenduojama griežtai laikytis gerybinės kasos dietos.

    Į pastabą: žodis „rekomenduojama“ dėl mitybos mitybos visiškai neatspindi realybės. Iš tikrųjų būtinybė yra laikytis terapinės mitybos principų. Pacientas, ignoruodamas gydytojo receptą, absoliuti dauguma atvejų miršta.

    Išilginė pancreatojejunostomija

    Išilginė pancreatojejunostomija yra operacija, kuria siekiama panaikinti kasos kanalo obstrukciją galvos ir kaklo srityje. Intervencija yra skirta anatominiams kanalų susiaurėjimams, užsikimšimui su skaičiumi arba naviku. Tikslas - atkurti kasos fermentų struktūros ir nutekėjimo į žarnyną. Tai leidžia atkurti virškinimą ir sustabdyti savo liaukos audinių suskirstymą sukaupta kasos sultimis.

    Pasirengimas chirurgijai apima:

    • Patologinės srities ultragarsas ir MRT;
    • standartiniai kraujo ir šlapimo laboratoriniai tyrimai klinikiniams ir biocheminiams parametrams;
    • kraujo krešėjimo lygis;
    • kasos fermentų aktyvumo kraujyje ir šlapime diastazėje tyrimas.

    Intervencija atliekama švariomis darbo sąlygomis, esant bendrai anestezijai. Darbo metu chirurgas atidaro omentum maišelį, skiria priekinį kasos paviršių, po kurio jis sudaro kasos virškinimo anastomozę ir nustato pankreatojejunostomiją (ryšį tarp kasos ir plonosios žarnos).

    Kokius rezultatus galima pasiekti

    Kasdien vartojant insuliną - mokestis už atsikratymą nuo pažeistos kasos uodegos

    Kasos chirurgija lėtiniams uždegiminiams procesams retai sukelia visišką atsigavimą. Jų tikslas yra stabilizuoti paciento būklę ir sustabdyti patologijos vystymąsi. Todėl chirurginis lėtinio pankreatito gydymas gali būti laikomas paliatyviu, siekiant pagerinti paciento gyvenimo kokybę, o ne skausmingai sutelkti dėmesį.

    Apskritai tokių operacijų rezultatai yra patenkinami. Nepaisant poreikio vartoti fermentus ar insuliną, pacientas gauna galimybę gyventi visą gyvenimą. Pooperacinių pacientų ilgaamžiškumo pagrindas yra visų medicininių receptų laikymasis ir reguliari medicininė apžiūra.

    Lėtinio pankreatito chirurginis gydymas

    Dabartinėje pilvo chirurgijos raidos stadijoje pankreatonekrozės pacientų chirurginio gydymo skyrius tebėra problematiškiausias nepaprastosios pankreatologijos atveju. Tai įrodo vienodų ir nuoseklių požiūrių į chirurginę taktiką pasirinkimo stoka ir reikšmingas kintamumas.

    Cistadenomos. Dažniausias gerybinis navikas, išsivystantis iš kasos epitelio. Jis pasireiškia 10-15% visų kasos cistinių pažeidimų ir 1,5-4% jo navikų pažeidimų. Dažniau lokalizuotas liaukos uodegoje ar kūnelyje. Kenčia

    Nugaros kasa yra riebaliniame audinyje, tačiau audiniuose ji nėra labai judri. Šis judumas pirmiausia atsiranda dėl raiščiojo aparato, nukrypstančio nuo užsikabinusio proceso. Šis raiščio aparatas, einantis per para-kasos pluoštą, yra pritvirtintas prie veido.

    Diferencinė diagnostika atliekama dviem etapais. Pirmajame etape ūminis pankreatitas turi būti skiriamas nuo kitų pilvo organų ligų, kurioms reikia skubios chirurginės intervencijos: skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų perforacija, ūminis žarnyno obstrukcija, dest.

    Sprendžiant dėl ​​chirurginio gydymo poreikio, gydytojas turi atsižvelgti į keletą aplinkybių. Visų pirma, būtina nustatyti, ar yra gyvybei pavojingų cista komplikacijų, kurių dalyvaujant chirurgija turėtų būti neatidėliotinas pobūdis.

    Knyga: Lėtinis pankreatitas

    Navigacija: Pradžia Turinys Knygų paieška Kitos knygos - 0

    VI skyrius. Lėtinio pankreatito chirurginis gydymas

    Lėtinio pankreatito chirurginio gydymo klausimas dažnai negali būti vienareikšmiškai išspręstas. Operacija turėtų būti nukreipta tik tais atvejais, kai nuolatinis ir vienpusis konservatyvus gydymas, atliekamas kelerius metus, išlieka neveiksmingas.

    Chirurginės intervencijos pobūdis priklauso nuo ligos etiologinio veiksnio, jo stadijos ir kepenų ląstelių ar gastroenterinių sistemų pokyčių, kurių patologija gali būti koreguojama chirurginiu būdu.

    Chirurginis lėtinio pankreatito gydymas visų pirma nurodomas sudėtingose ​​ligos formose, kartu su obstrukcine gelta (indukcine ir pseudomedine pankreatitu), skausmingomis pankreatito formomis, kai ilgalaikis konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, wirsungolithiasis ir lėtinio pankreatito, lėtinio pankreatito, lėtinio pankreatito ir lėtinio pankreatito rezultatas. Santykinės chirurginės indikacijos gali pasireikšti tose ligos formose, kurios atsiranda dėl pepsinės opos, lėtinio cholecistito, gastrito, kolito ir kt.

    Operacija nenaudojama kartu su cukriniu diabetu, taip vadinamomis neskausmingomis, latentinėmis ligos formomis, taip pat vyresnio amžiaus žmonėms su sunkiais metaboliniais sutrikimais ir dekompensuotais adaptacijos mechanizmais.

    Nurodant chirurginį gydymą, būtina prisiminti jo ribotas galimybes. Operacija dėl lėtinio pankreatito neturėtų būti pavojingesnė už pačią ligą. Visų pirma tai reikalauja optimalaus operacijos kiekio, taikomo kiekvienu konkrečiu atveju, atsižvelgiant į individualias paciento savybes.

    Chirurginė intervencija dėl lėtinio pankreatito turėtų turėti tris pagrindinius tikslus: šalinti pagrindinę ligos priežastį, sumažinti skausmo sindromą ir užtikrinti normalų kasos sulčių ir tulžies nutekėjimą į žarnyną. Tik lėtiniu pankreatitu, kurio rezultatas yra cistoje, galime kalbėti apie ligos „pasekmės“, t. Y. Pačios cistos, pašalinimą.

    Vidaus ir užsienio literatūroje buvo pakartotinai bandoma klasifikuoti chirurginės intervencijos metodus lėtiniu pankreatitu ir sumažinti juos į sistemą, kuri gali būti rekomenduojama kasdieniniam praktiniam chirurgui.

    L. S. Minkinas (1930 m.) Pasiūlė visų rūšių operacijas padalyti į tiesioginę (kasos rezekciją, kapsulotomiją) ir netiesioginę (išorinę ir vidinę tulžies takų drenažą). Warrenas (1959) taip pat paskirsto pankreatito chirurginio gydymo metodus į dvi grupes: netiesiogines (operacijas tulžies trakte, virškinimo trakte ir neurotomijoje) ir tiesiogines (cistų drenavimas, litotomija, pancreato-žarnų anastomozių skyrimas ir liaukos rezekcija).

    Blumenthal.H Probstein (1959) chirurgines intervencijas į chronišką pankreatitą skiria į intervencijas, kuriomis siekiama pašalinti tulžies takų ligas: intervencijas, leidžiančias vidinį ar išorinį tulžies kanalizaciją; kasos chirurgija; intervencijos, skirtos kasos sekrecijai sumažinti; skausmo valdymo intervencijos.

    Sarlies ir Mercadier (1960 m.) Chroniško pankreatito operacijoje ypatingą dėmesį skiria tulžies takų operacijoms.

    Norėdami pasirinkti chirurgiją Hess. (1961 m.) Visas pankreatitas skirstomas į tris grupes: 1) lėtinis cholecistopankreatitas (20%), pasireiškiantis lėtiniu cholecistitu arba cholangitu, su akmenimis arba be jų. Tulžies pūslės ar akmenų pašalinimas iš kanalų gydymo ir pankreatito; 2) sergamumo pankreatitas (35%), pasireiškiantis su stenoziniu papilitu. Operacija siekiama pašalinti kliūtis kasos sulčių nutekėjimui; 3) pirminis pankreatitas (40%), kuriame nėra tulžies takų ligų arba kliūčių šalinimo kanaluose. Galima tik paliatyvi nervų sistemos chirurgija.

    O. B. Porembsky (1965) nurodo netiesioginę chirurginę intervenciją dėl pankreatito operacijų į tulžies taką, skrandį ir nervus bei tiesioginę chirurginę operaciją - kasos cistų vidinį ir išorinį drenažą, litotomiją, kasos anastomozę su kitais virškinimo trakto organais..

    M. A. Truninas (1969 m.) Siūlo atskirti operacijas kasoje (rezekcija, pancreato-žarnyno anastomozės, cistos išorinis ir vidinis drenavimas, pankreatektomija ir virasungolitotomija); operacijos organais, susijusiais su kasa (cholecistektomija, choledokhotomija, biliodigestyvios anastomosios); ir operacijos autonominėje nervų sistemoje (vagotomijos ir simpatektomijos variantai).

    Manome, kad tikslinga išskirti keturias operacijų grupes lėtiniam pankreatitui.

    Lėtinės pankreatito operacijos klasifikacija

    A. Kasos operacija:
    kasos rezekcija;
    pancreato-dvylikapirštės žarnos rezekcija;
    pankreatektomija;
    pancreato-intestinalinė anastomozė;
    kasos cistų vidaus drenažas;
    wirsungolithotomy.

    B. Operacijos su tulžies taku: cholecistektomija;

    išorinis tulžies takų drenavimas; biliodigestyvios anastomosios:

    a) dvylikapirštės žarnos;

    b) su jejunumu;
    papilotomija, sfinkterotomija.

    B. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos operacijos:
    gastrojejunostomy;

    skrandžio rezekcija; duodenojejunostomy. G. Vaisių nervų sistemos operacijos: torako-juosmens simpektektomija; saulės rezginio rezekcija; postganglioninė neurotomija; marginalinė neurotomija;

    seliakinės arterijos šakų selektyvinė neurotomija; vagotomija.

    Kaip matyti iš chirurginių intervencijų schemos (klasifikacijos), chroniško lėtinio pankreatito gydymas skiriasi pagal žinomą įvairovę, kuri gali būti paaiškinta ligos patogenezės skirtumais.

    Turime 366 tokios rūšies operacijų, kurias atliko 277 moterys ir 89 vyrai nuo 20 iki 70 metų. Daugiausia pacientų buvo nuo 40 iki 60 metų.

    Ankstesniame skyriuje jau sakėme, kad visi ligoniai, kuriems buvo leista atvykti į ligoninę, pirmą kartą buvo gydomi konservatyviai. Pagrindiniai parametrai, lemiantys chirurginio pankreatito gydymo rodiklius, laikėme uždegiminio proceso etapą, skausmo sunkumą, gelta, konservatyvaus gydymo poveikio trūkumą, organų, kurių liga sukelia pankreatitą, būklę, bendrą būklę ir paciento požiūrį į operaciją.

    Prieš operaciją paciento proto paruošimas nėra labai svarbus. Faktas yra tas, kad lėtinis pankreatitas pasireiškia nuolatinio skausmo sindromo fone. Skausmai pacientams yra tokie silpnūs, kad po 3-4 metų jie staiga keičia neuropsichinę būklę, nors ekspertai kartais neranda jokių pastebimų nervų sistemos ligų. Chirurgas turėtų atsižvelgti į šią aplinkybę rengdamas pacientus operacijai ir atlikti sudėtingą gydymą, įskaitant neuropatologo, gydytojo, anesteziologo ir resuscitatorio paskyrimus. Tik nukreipus specialų gydymą, galima pašalinti nepageidaujamą hipochondriją, kuri yra esminė priešoperacinio preparato dalis.

    Taip pat būtina sukurti paciento pasitikėjimą palankiu operacijos rezultatu. Tačiau nereikėtų paslėpti būsimo įsikišimo rimtumo ir galimybės, kad ligos simptomai nebus pašalinti. Pasikalbėjimas su gydytoju, jautrus medicinos personalo požiūris ir rūpinimasis, bendravimas su žmonėmis, kurie sėkmingai patyrė tokią operaciją, pagyrė ligonius: jie turi energingą ir išskirtinį atkaklumą kovoje už gyvenimą, jie laukia operacijos kaip vienintelės išganymo priemonės, eiti į jį noriai ir užtikrintai.

    Daugeliu atvejų stebimas lėtinis pankreatitas, išsekimas, hipovitaminozė, hipoproteinemija, todėl prieš operaciją pasireiškia pacientai, kurie kontroliuoja kraują kraujo plazmoje, aminopeptidu, hidrolizinu, o kartais ir skysčiais, kurių sudėtyje yra druskos ir 5% gliukozės tirpalo. Kraujo perpylimas prieš operaciją yra būtinas, kai neįmanoma padidinti protrombino indekso narkotikais, siekiant padidinti baltymų, hemoglobino kiekį.

    Insuliną reikia skirti latentiniam diabetui, nukrypstant nuo normalios cukraus apkrovos kreivės. Reikia nepamiršti, kad insulinas stimuliuoja kasos sekrecinį aktyvumą, o tai su uždarais kanalais sukelia liaukos patinimą ir padidėjusį skausmą (A. A. Shalimov, 1964).

    Su liaukos galvos pralaimėjimu ir kasos kanalų suspaudimu, mityba pirmiausia kenčia ir medžiagų apykaitos sutrikimai atsiranda dėl to, kad prarandama kasos išorinė sekrecija, o sutrikusi lipazės ir trippsino funkcija nėra visiškai kompensuojama žarnyno fermentų. Riebalai ir baltymai nėra virškinami; pacientų kūno svoris. Todėl jiems turi būti suteikiamas lengvai virškinamas maistas, kuriame yra mažiausiai riebalų ir ribotas kiekis baltymų.

    Su gelta, dėl žarnyno trūkumo, dėl kurio tirpsta netirpūs vitamininiai junginiai, pacientams atsiranda hipoglikemija ir net avitaminozė. Norint jį pašalinti, būtina įvesti įvairius vitaminus žodžiu arba parenteraliai: vitaminą Bi (5% 1 ml tirpalas, 10-15 injekcijų), vitaminą C (5% askorbo rūgšties tirpalas, 1 ml, 10-15 injekcijų), D vitaminą per burną, vitaminą WB (5% 1-2 ml tirpalo į raumenis 1-2 kartus per dieną 10-15 dienų), vitaminas Bi2 (0,05% raumenų tirpalas 1 ml per parą 3-5 dienas).

    Ilgalaikis gelta, metioninas (0,5 g 3 kartus per dieną, 10 dienų), lipokainas (0,3 g 3 kartus per dieną, 10 dienų) ir sirepar (5 ml 1 kartą per parą) atlieka didelį vaidmenį priešoperaciniame preparate. 7 dienas). Tai turėtų būti rekomenduojama varškės (iki 300 g per dieną), kuri turi ryškią lipotropinę savybę.

    Operacijos buvo atliekamos pagal bendrąją anesteziją su premedikacija, kuri prasidėjo prieš dieną. Tuo pat metu raminamieji, raminamieji ir hipnotiniai vaistai buvo naudojami kaip specialios žarnos žvakutės. Pusė valandos prieš operaciją pacientai gavo 1 ml 0,1% atropino sulfato ir promedolio tirpalo (1% po 1 ml). Indukcinės anestezijos atveju buvo naudojamas seduxenas, heksenalis ir pentazacinas, siekiant gauti raumenų atsipalaidavimą, įprastomis dozėmis buvo vartojamas closenonas, tubarinas ir tubokurarinas. Skausmui malšinti endotachachinė anestezija buvo naudojama su azoto oksidu ir deguonimi, pridedant fluorotano, eterio arba chloroformo. Kai kuriais atvejais analgetinis fortralas (fenapilas) buvo dalinai švirkščiamas, o tai leidžia žymiai sumažinti pagrindinio inhaliacinio narkotiko, pvz., Halotano, vartojimą ir net kartais net ir be jo. Operacijos metu kasoje, esančioje netoli saulės rezginio, gali atsirasti kolapto zonos, ypač tuo metu, kai neurotomijos metu susikerta postganglioniniai nerviniai skaidulai. Į tai reikia atsižvelgti ir būti pasirengusiam sumažinti kraujo spaudimą. Siekiant to išvengti, būtina išlaikyti pakankamai gilų anesteziją.

    Fig. 37. Anestezijos pacientų žemėlapis C, 50 metų, veikiantis lėtiniu pankreatitu.

    Pav. 37 parodyta anestezijos kortelė pacientui C, 50 metų, kuri buvo gydoma lėtiniu pankreatitu. Kaip matyti iš anestezijos žemėlapio duomenų, celiakijos kamieno, kepenų ir blužnies arterijų, taip pat dešiniojo ir kairiojo celiakijos ganglio išsiskyrimo momentas lydėjo kraujospūdžio sumažėjimą ir pulso dažnio padidėjimą. Po neurotomijos kraujospūdis palaipsniui sugrįžo į pradinį lygį.

    Kasos operacija

    Lėtinės pankreatito kasos operacijose yra bent du pagrindiniai tikslai: neriboto kasos sulčių nutekėjimo ir paveiktos liaukų dalies pašalinimas.

    Labiausiai pagrįsta operacija, matyt, turėtų būti laikoma kasos rezekcija. Šioje operacijoje pastebėjau labai aiškų chirurgijos pagrindinio principo išraišką - pašalinti negyvybingą paveikto organo dalį.

    Jordanija, Grossmanas mano, kad kasos rezekcija turėtų būti panaudota su sunkiu pastarosios sutrikimu, kai yra būdinga lėtinė pasikartojanti skausminga pankreatitas, taip pat progresuojanti emaciacija, sunki steatorėja, liaukos slopinimas, lėtas atsakas į sekretiną, diabetas.

    Daugelis chirurgų mano, kad visa kasos dalis ar dalis jų turėtų būti pašalinta tais atvejais, kai pacientas nėra atleistas nuo iškrovimo ar paliatyvios operacijos ir toliau kenčia daugiau nei anksčiau.

    Reikėtų pabrėžti, kad lėtinio pankreatito, susijusio su adhezija, ir periprocesijos rezekcija yra sunkiau atlikti negu vėžiu; mirtingumas po 30-40%. Tačiau kairysis liaukos rezekcija, paliekant blužnį, pasižymi santykinai palankiu pooperaciniu kursu ir patenkinamais ilgalaikiais rezultatais. Taigi, visi 9 pacientai, su kuriais M. A. Truninas (1973) atliko tokią operaciją, jaučiasi gerai, ir toliau daro tą patį darbą. Tuo pačiu metu, iš 6 pacientų po kairiosios kasos rezekcijos, kartu su blužnimi, buvo pastebėtas geras ilgalaikis rezultatas.

    Atlikome kasos rezekciją 15 pacientų, sergančių lėtiniu indukciniu pankreatitu, kuriame vyrauja degeneracinio proceso lokalizacija liaukos uodegos srityje. 7 atvejais rezekcija buvo atlikta nepašalinus blužnies. Šių pacientų stebėjimai parodė, kad jų skausmingi išpuoliai tapo mažiau ir silpnesni, tačiau nebuvo visiškai išgydytos.

    23 metų pacientas D. pašalino liaukos kūno ir uodegos cistinę pakitimą, kuris pasirodė esąs gerybinis cistadenoma; kitas pacientas, A, 39 metai, taip pat turėjo pašalinti blužnį, kuris buvo glaudžiai susijęs su kasa.

    Kadangi kasos rezekcijos metu dažnai reikia kreiptis į splenektomiją, daugelis chirurgų pradėjo naudoti skersinį pankreatostomiją (3. T. Senchillo-Yaverbaum, Partingtonas, Ro-chelle, Carnell ea, Gampanele ir Gardner, S'ilen V. ea, HP Zelenin ). Doubiletas ir Mullholandas atlieka šią operaciją be kasos rezekcijos, persodindami abu išpjautos žarnos galus į žarnyno kilpą.

    Dėl visų formų degeneracijos ir kasos parenchimos degeneracijos, gali kilti pankreathectomy klausimas. Pirmą kartą 1946 m. ​​Glaget atliko pancreatectomy dėl lėtinio pankreatito. 1948 m. Mauo klinikoje buvo atlikta 49 pankreathectomies, iš kurių 8 buvo dėl lėtinio pankreatito.

    Pasak Howardo (1960 m.), Iš 24 pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, kuriems buvo atlikta pankreathectomy, tik 12 išgyveno, iš kurių 9 po operacijos truko mažiau nei metus. Po šios operacijos 8 metus gyveno tik vienas pacientas. Šie pacientai yra stipriai neįgalūs, priversti nuolat vartoti insuliną, prie kurio jie yra labai jautrūs. Mažiausia klaida dozuojant vaistą gali sukelti sunkią komą.

    Mūsų nuomone, pancreathectomy taikoma tik liaukos galvos ir kūno vėžiui. Tik tokiais atvejais operacijos rizika yra pateisinama. Be pačios intervencijos pavojaus, šie pacientai visą gyvenimą yra priversti vartoti kasos hormonus, dėl kurių kyla abejonių dėl pankreathectomy tinkamumo lėtiniu pankreatitu.

    Liaukos rezekcija neišvengiamai siejasi su kasos sulčių nutekėjimu į žarnyną, o tai geriausiai pasiekiama įvedus įvairius pankreatodigestinius anastomozes. Ši operacija yra vienintelė įmanoma cikatricinio-degeneracinio proceso metu kasos galvos regione, Wirsung kanalo griežtumo atveju, arba wirsungolithiasis, kai atsiranda visas kasos blokas.

    Šio tipo pažeidimams buvo pasiūlytos trys operacijų rūšys: išilginis liaukos ir Wirsung kanalo išpjovimas su visų kanalų atidarymu, griežtumo pašalinimas ir akmenų pašalinimas; liaukos caudalinė rezekcija (kairioji viršungolitizė); pankreatoduodenalinė rezekcija.

    Po išilginės liaukos išpjaustymo būtina nustatyti pancreatojejunostomiją - operacija yra techniškai sunki ir vis dar turi didelį mirtingumo procentą dėl silpno anastomozės gyvybingumo, kai aktyvuojasi fermentai. Tačiau A. A. Gladchenko (1955) eksperimentiniai duomenys parodė, kad po žarnų turinio pancreatojejunostomijos yra kasos fermentų. Panašūs duomenys buvo gauti V. D. Kelemano (1958 m.) Ir L. M. Evtushenko (1964 m.) Eksperimentuose, kurie rodo šios intervencijos tinkamumą.

    Silen et al., Kai yra daug kasos kanalų ir su pakankama kasos funkcija. (1955 m.) 15 pacientų taikė išilginę pancreatojejunostomiją, neprarandant nė vieno.

    Tos pačios priežastys (kelios kasos kanalo ribos liaukos viduje, beveik iki kaklo) paskatino Puestow'ą (1958 m.) Skatinti baigtinę liaukos rezekciją su šonine išilgine išilgine virsungoyoanastomosis.

    1965 m. Puestowas pranešė apie 100 pancreatojejunostomy, įskaitant išilginę pancreatojejunostomiją, ir, anot autoriaus, daugiau nei 75% pacientų buvo atleisti nuo skausmo ir jų kasos funkcija buvo atkurta. Išilginė pancreatojunostomija S.V. Puestow rekomenduoja, kad ji būtų atliekama ant storos ir trumpos liaukos, artėjant prie atviros virškinimo trakto. Tada kryžminiu 25–35 cm žemiau trejių raiščio. Žarnos distalinis galas yra atliekamas per skersinę žarnyną ir anastomozė yra į šoną į šoną tarp šio žarnyno segmento ir atviro kasos kanalo. Proksimalus žarnyno galas yra anastomomas distaliniu būdu (38 pav.).

    Fig. 38. Šoninė pancreatojejunostomija pagal Puestow I.

    Norint pasiekti sėkmę su išilgine pancreatojejunostomija, pagal Puestow'o pastabas yra svarbūs šie dalykai: turi būti atidarytos ir išleistos visos kasos viduje esančios atskiros kišenės; jūs niekada neturėtumėte anastomuoti liaukos kanalo, nes jejunumo kilpa nėra išjungta nuo virškinimo, tačiau būtina naudoti izoliuotą žarnyno segmentą; žarnyno gleivinę nebūtina pakelti į liaukos kanalą, o žarnyno serozę anastomuoti išoriniu liaukos paviršiumi; už skersinės storosios žarnos turėtų būti atliekamas izoliuotas žarnyno segmentas.

    Kai kasos kanalo obstrukcija aptinkama kasos galvos ar kamščio regione, parodyta pankreatojeostomija pagal Cattel arba Shalimov (39 pav.).

    Fig. 39. Pasirinkimai pancreato-žarnyno fistulei. A - Cattel; B - pagal A. A. Shalimovą.

    Kaip matyti iš paveikslėlio, „Cattel“ pankreatojejunostomijos metodas apima anastomozę tarp plonosios žarnos ir „Wirsung“ kanalo, kuris nebuvo supjaustytas iki pilno ilgio, bet tik 2 cm ilgio. UKL įrenginys.

    Akivaizdu, kad įvairesnių modifikacijų metu atlikta caudalinė pankreatojejunostomija yra pagrįsta (Duvall, Puestow, A. A. Shalimov). „Puestow“ operacijos procedūra yra dalinė liaukos uodegos rezekcija ir išpjaustymas. Tada išpjauta kairė pusė liaukos yra invaginuota į Roux izoliuotą liniją jejunum (40 pav.). Anastomozė naudojama už nugaros.

    Fig. 40. Distali pancreatojejunostomy.

    Daugelis chirurgų pasisako prieš uždegimą pankreatodigestyvia anastomoze, manydami, kad tai sunku ir

    rizikinga (Longmire, Jordanija, Briggs, Partington). Pasak Partingtono ir Rochellae, iš 7 tokių operacijų per 3 atvejus artimiausiu metu buvo visiškai grąžinti visi ankstesni ligos požymiai.

    O. B. Porembskio duomenimis, pankreatojejunostomijos nustatymas susijęs su dideliais pavojais, susijusiais su nekrozinių procesų vystymu kasoje. Abu pacientai, kuriems buvo atliekamas jo gydymas, kuriems buvo suteikta panaši anastomozė, mirė peritonitu.

    Leger ir kt. Teigimu, iš 6 pacientų, kurie buvo gydyti viršungoejunoanastomosis, 4 metai po operacijos, buvo nustatyta visa anastomozės obstrukcija.

    Vadinasi, lėtinio pankreatito angiotomosios pankreatodigestinės anastomosios yra ne tik sudėtingos ir pavojingos intervencijos, bet ne visada užtikrina kasos fermentų patekimą į virškinimo traktą. Šios anastomosios gali būti taikomos tik tuo atveju, kai kasos galvos regione yra neišvengiamos Wirsung kanalo ribos, leidžiančios išsaugoti kasos šalinimo funkciją.

    Mes atlikome 20 panašių operacijų su kasa gana patenkinamais rezultatais ir pirmenybę teikėme caudalinei rezekcijai.

    Remiantis mūsų pastebėjimais, sunkus skausmo sindromas, kurį sukelia Wirsung kanalų griežtumai, yra ypač sunkus, kai pastarieji yra derinami su Oddi sfinkterio nepakankamumu, kai pagrindinė ligos priežastis nėra išspręsta - nuolatinis enterinis refliuksas.

    Pacientas B., 32 metai, sergantis lėtiniu pankreatitu 5 metus, būdingas lėtinis ligos vaizdas su ryškiu neurovegetatyviniu sindromu, turėjo reikšmingų pokyčių kasos išorinėje ir vidinėje sekrecijoje. Su skausminga lėtinio pasikartojančio pankreatito forma buvo atlikta operacija, kurios metu buvo aptiktas Oddi sfinkterio trūkumas; Slėgis tulžies pūslėje buvo 80 mm vandens. Str. (esant 220–270 mm), choledochus slėgis yra 70 mm vandens. Str. Kasa buvo išplėsta, kartais jos skilčiai buvo skleroziniai, ypač galvos ir uodegos regione. Tulžies takuose akmenų nerasta. Sukurta ribinė kasos neurotomija. Tačiau operacija nesukėlė laukiamo rezultato: skausmas nesumažėjo, pacientas ir toliau prarado svorį, ji sukūrė hipochondriją ir apatiją. Šiuo klausimu po metų ji vėl pradėjo veikti. Operacijos metu kasa yra sutirštėjusi, suspausta, ypač galvos ir kūno, diagnozuotas indukcijos pankreatitas. Mobilizavus kairiąją liaukos pusę, uodega buvo atstatyta ir panaudota caudalinė pancreato-žarnyno anastomozė su prieskrandžio izoliacija.

    Tačiau ši operacija visiškai neišgydė paciento. Išvykusi iš klinikos, ji ir toliau jaučiasi blogai, negalėjo dirbti, liko dėl savo negalios.

    Sunku paaiškinti tokių nesėkmių priežastis. Matyt, O. B. Porembsky teisus matydamas savo priežastį ryškiuose metaboliniuose sutrikimuose, būdingu lėtiniam pankreatitui. Pastarieji, savo ruožtu, giliai veikia nervų sistemą, smarkiai sutrikdo medžiagų apykaitos procesus ir prisideda prie sunkios distrofijos, kai operacijos galimybės yra labai ribotos.

    Lėtinio pankreatito pasekoje cistoje mes paprastai įvedame cistojejunostomiją su žarnyno anastomoze. Atliekant kasos cistą, paprastai gauname skaidrų skystį nuo 300 iki 1500 ml ir daugiau. Prieš operaciją pacientai kasdien turi ilgą chronišką uždegiminį procesą kasoje.

    Pacientas M., 35 metai, sergantis lėtiniu pankreatitu jau kelerius metus, buvo nustatyta operacijos metu, kad kasa yra lėtinio sklerotinio proceso būsenoje, užsikimšus Wirsung kanalui. Liaukos kūno srityje pastaroji buvo išplėsta epiteliu dengtos cistos pavidalu, jo dydis buvo 18X14X12 cm ir jame buvo apie 1500 ml gelsvo skysčio. Nustatyta cistinoenterananzomozė su intestine fistule.

    Histologinis tyrimas parodė, kad dėl obstrukcijos randų audiniuose atsitiktinių kasos išsiskyrimo cistos išliko. "

    Daugelis pacientų buvo gydomi lėtiniu pankreatitu, kuris atsirado dėl pepsinės opos. Šie pacientai patyrė skrandžio rezekciją su pancreas rezekcija, susijusia su opos ir reaktyvaus pankreatito įsiskverbimu.

    Kai kuriais atvejais, siekiant pagerinti kraujo aprūpinimą kasoje chroniško pankreatito atveju, jie bandė įgyti jam omentum (omentopancreatopexy).

    Pacientas M., 52 metai, persvarstant pilvo ertmę po laparotomijos dėl lėtinio pankreatito, didžioji omentum kiaurymė buvo užsikimšusi į kasą, tikėdamasi gerinti kraujotaką liaukų parenchimoje, kurią paveikė fibrozė.

    Iš pradžių ši operacija, atrodo, davė tikėtiną rezultatą, tačiau po metų skausmai atsinaujino tuo pačiu stiprumu. Matyt, tokios operacijos neturėtų būti rekomenduojamos.

    Kalbant apie tiesiogines operacijas kasoje, negalime pasakyti apie liaukos audinio biopsiją, kuri dažnai atliekama taikant diferencinę diagnostinę paskirtį.

    Yra dviejų tipų biopsija: peilis ir punkcija su skirtingomis adatomis. Peilių biopsija pradėta naudoti gana ilgą laiką (Probstein, A. a., 1950).

    Tačiau sukaupta patirtis sukėlė nusivylimą, nes tikėtina, kad į sekciją patenka daugiau paviršutiniškų nekintamo kasos audinių (B. A. Petrovas, 1958; A. V. Smirnovas, 1960; 1961; V. I. Puzhaylo, 1963).

    Be to, buvo pastebėta, kad, pvz., Kasos navikuose, dėl uždegiminio kraigo, esančio aplink auglį, sumažėja peilio biopsijos patikimumas. Tokiais atvejais būtina paimti gabalus iš kelių liaukos vietų ir iš įvairių gelmių, kuriuos dažnai lydi komplikacijos. Dažniausiai tai yra kraujavimas, fistulių susidarymas ir peritonitas (V. I. Pujaylo, 1963; Kaufman, 1955; Spiut. A., 1957; Bojden, 1957 ir kt.). Siekiant užkirsti kelią fistulių ir peritonito vystymuisi, „Mallet-Guy“ 1957 m.

    Adatos adatos biopsija buvo labai naudinga (Howard, 1951; Grile, 1952; Ackerman, 1955; Cote, 1959; Rankin, 1964 ir kt.) - Mūsų šalyje jį naudoja A. F. Lobko (1965), M. A. Truninas (1965) ir kt.

    Punkcijos biopsija turi keletą privalumų. Su juo chirurgo nuožiūra galite gauti audinį iš sutankintos zonos gylio arba iš kelių vietų. A. F. Lobko, pvz., Dėl punkcijos biopsijos ir liaukos biopsijos zonų tyrimo, 9 iš 25 operuotų pacientų diagnozė pasikeitė. Kasos punkcijos biopsija paprastai atliekama ta pačia adata kaip kepenų biopsija (A. F. Bluger ir M. N. Sinelnikova, 1962; Silverman, 1938; Ferry, 1949; Mengini, 1958).

    Įdomu yra Leningrado anatomo ir chirurgo I. F. Krutikovos siūloma biopsija. Autorius, per daugelį metų atlikus mokslinius tyrimus, sukūrė savitą kasos glomerulio struktūrą, kuri turi savo kraujagyslę ir tam tikru mastu atskirtą nuo gretimų glomerulų plonu skaidiniu (41 pav.).

    Fig. 41. Atskiros kasos skilties „rutulio“ struktūra (pagal I. F. Krutikovą).

    Blauzda yra kvailai izoliuota tarpšakinio griovelio viduje ir išdėstyta izoliuotu padažu, turinčiu lobulinę koją. Esant tokioms sąlygoms, izoliuotas liaukos lizdas visiškai išlaiko savo struktūrą, o gretimų skilčių sekrecijos eigos lieka nepaliestos. Tačiau, kai biopsija paprastai nereikalinga, galima išskirti išskirtą lobulų ekstrakciją su šiek tiek pakeistą minkštą kasą. Kasos fibrozės ir sklerozės atveju lobių išsiskyrimas daugeliu atvejų yra neįmanomas, o kartais tai tiesiog pavojinga. Pavyzdys yra šis stebėjimas.

    36 metų pacientas P. buvo gydomas klinikoje 1966 m. Dėl lėtinio cholecistopankreatito. Operacijos metu buvo pašalintas deformuotas tulžies pūslė. Kasa buvo akmenuota, vienkartinė, kuri buvo priežastis įtarti kasos vėžį. Biliodigestyvios anastomozės įvedimo priežastys nebuvo. Po 10 dienų pacientas buvo iškrautas. Po ketverių metų jis vėl buvo operuotas, kad būtų ištrauktas skausmas dešinėje hipochondrijoje, silpnumo ir negalios. Antrosios operacijos metu buvo pašalintas ilgas cistinio kanalo kelmas ir paimta biopsija, pašalinant izoliuotą kasos skilvelį. Pooperaciniu laikotarpiu išsivystė peritonitas, apie kurį pacientas buvo vartojamas jau trečią kartą (persvarstymas ir pilvo ertmės nutekėjimas). Po maždaug 3 mėnesių biopsijos kasos fistulė neišgydė. Jis buvo uždarytas atmetus kasos atkarpą 7X4 cm, pacientas atsigavo, tačiau klinikoje praleido 121 dieną.

    Šiuo atžvilgiu mes renkame kasos biopsiją. Lėtinio pankreatito pseudotumorinė forma paprastai yra indikacija, kai uždegiminis ir degeneracinis procesas kasos audinyje primena vėžio pažeidimą. Tuo pačiu metu, histologiškai buvo nustatyta skirtingų lėtinio kasos uždegimo laipsnių - nuo židinio stromos fibrozės iki difuzinio granuliacinio audinio proliferacijos, kai randasi kasos parenchimos. Nepaisant to, mes laikome kasos punkcijos biopsiją kaip nesaugų įvykį, kuris dažnai sukelia sunkias komplikacijas, tokias kaip fistulės, peritonitas, ūminis kasos nekrozė ir kt. Reikia pastebėti gana ilgą pacientų, kuriems atlikta kasos biopsija, ligoninę. Vidutiniškai, mūsų duomenimis, buvo 55 dienos. Paprastai tai buvo dėl sunkaus pooperacinio laikotarpio.

    49 metų pacientas N., kuris buvo priimtas į kliniką su gelta sindromu, turėjo tikrą ligos vaizdą: C | Labai aišku. Operacijos metu su kasos žmona buvo nustatyta tanki akmenų forma, kuri suspaudė tulžies kanalus. Kasos biopsija buvo pašalinta iš vėžio, o pacientui buvo nustatytas cholecistochodozanastomozės išsiskyrimas. Pooperacinio periodo metu atsirado perito-11I1, sunki koma ir antrinė širdies nepakankamumas, iš kurių ji negalėjo būti išsaugota. Atidarant anastomozės siūles nebuvo aptikta.

    Galiausiai, kai kurie autoriai (V. V. Vinogradovas) pripažįsta, kad esant difuziniam lėtiniam pankreatitui racionali operacija gali būti pankreato-dvylikapirštės žarnos rezekcija. Šios operacijos techniniai sunkumai ir milžiniškas invaziškumas, kuris suteikia didelę dalį pooperacinio mirtingumo, yra gerai žinomas. Net su kasos vėžiu tokios operacijos įgyvendinamumas yra abejotinas, nes pacientai, kuriems vyksta aplinkkelis Piliodigestyvi anastomozė, gyvena vidutiniškai tiek, kiek pacientai po radikalių operacijų (E. Futornl). Didelę šios intervencijos riziką Gshlny gyvenimui lėtiniu pankreatitu negalima laikyti pagrįstu.

    Operacijos ekstrahepatinėse tulžies takuose

    Dėl glaudžių tulžies takų ir kasos anatominių ir funkcinių santykių operacijos tulžies takuose jau seniai buvo atliekamos įvairiomis pastarųjų ligomis.

    Daugiau nei pusė lėtinio pankreatito sergančių pacientų turi tam tikrų patologinių pokyčių tulžies latakuose - akmenų, griežtumų, papilito, diskinezijų, navikų, anatominės struktūros variantų ar anomalijų.

    Ne atsitiktinumas, kad chirurginės intervencijos ant hiperpapatinio tulžies latakų ir tulžies pūslės dalis lėtiniu pankreatitu visada buvo didelė. Tai ypač buvo parodyta jo monografijoje, kurią 1925 m. Grįžo I. G. Rufanovas.

    Tarp įvairių priežasčių, kodėl kartojasi vadinamoji postcholecystectomy sindromas, dažnai pastebima, kad laiku neatpažįstamas arba naujai sukurtas lėtinis pankreatitas ir jo komplikacijos. Taigi iš 297 pacientų, kurie buvo išsamiai išnagrinėti institute apie skundus, kuriuos jie turėjo skirtingu laiku po cholecistektomijos, 93 pacientai buvo susiję su lėtiniu pasikartojančiu pankreatitu, 15 pacientų, turinčių indukcinį pankreatitą su suslėgtu choledochu ir 11 - katerio stenoze Vater s tūtą. Taigi, lėtinio pankreatito ir jo komplikacijų dalis sudaro daugiau kaip 40% visų pacientų, sergančių skausmu po cholecistektomijos.

    Santykinai ankstyvoje cholecistopankreatito stadijoje, turinčiame ryškų tulžies pūslės arba akmenų uždegimo procesą, pasirinkta cholecistektomija. Pagrindinės ligos priežasties pašalinimas, sunkių kepenų kolikų šaltinio pašalinimas, pagrindinio patologinio proceso dėmesio pašalinimas yra labai naudingi ir, svarbiausia, prisideda prie uždegiminio proceso uždegimo kasoje.

    140 pacientų operacija buvo baigta cholecistektomija. Kasos viduje buvo nustatyta įvairių pokyčių - nuo cicatric-commissural periprocess iki indukcinio pankreatito, kuris vis dėlto išsivystė nesumažinant bendro tulžies kanalo. III skyriuje išsamiai išnagrinėjome uždegiminių ir degeneracinių kasos pokyčių, susijusių su lėtiniu cholecistopankreatitu, pasikartojančiu ir indukciniu pankreatitu, išsivystymo požymius ir mastą. Daugelyje šių pacientų cholecistektomija buvo ne tik reorganizacija, nes uždegiminis procesas 2/3 atvejų prasidėjo nuo tulžies pūslės, bet sukėlė visišką atsigavimą.

    51 metų pacientas B. patyrė pilvo skausmą, vidurių pūtimą, nestabilią kėdę 6 metus. Išsamūs tyrimo duomenys leido diagnozuoti lėtinį cholecistopankreatitą. Operacija atskleidė daug tulžies akmenų, pericholecistitą. Kai teleholangioskopija atskleidė nuolatinį kasos refliuksą, normalaus pločio kanalai, kasos galva uždaroma. Pagaminta cholecistektomija. Po operacijos skausmas tapo retas ir daug mažiau intensyvus, o tada sustojo. Po dvejų metų pacientas iš esmės neturi jokių skundų, tinkamų.

    Šis stebėjimas rodo, kad uždegiminis procesas kasoje po to, kai pašalinamas pagrindinis sisteminės ligos mechanizmas, nukreipiamas.

    Pasikartojantis skaičiuojamas cholecistopankreatitas yra operacijos indikacija, net ir tais atvejais, kai

    OB lydi sfinkterio Oddi trūkumo požymiai.

    Pacientas Sh., 46 metai, sergantis paroksizminiais skausmais ir epigastriniais skausmais kairėje hipochondrijoje maždaug 5 metus, pastaraisiais metais pradėjo pastebėti pilvo skausmus, galvos skausmus, ūminio silpnumo pėdas iki žlugimo. Prieš metus ji turėjo kairiąją antinksčių liaukos šalinimą, įtariant, kad yra navikas, ir pastebėta kasos uodegos plomba. Antrosios operacijos metu buvo rastas vienas akmuo tulžies pūslės kakle, o matuojant choledochuso spaudimą, buvo nustatyta ortakių hipotonija (70 mm). Pagaminta cholecistektomija. Po operacijos pacientas pastebėjo, kad jos būklė gerokai pagerėjo, tačiau pakartotinai kreipėsi į mus ir buvo gydoma ambulatoriškai. Kartais ji buvo sutrikusi dėl silpnų traukos skausmų dešinėje hipochondrijoje, kartais šaltkrėtis, ypač po to, kai valgė daug maisto. Lėtinio cholangito reiškiniai buvo susiję su Oddio trūkumo sfinkteriu ir nuolatine kanalų infekcija fermentiškai aktyviai dvylikapirštės žarnos flora.

    Ypač atsargiai reikia pasverti cholecistektomijos indikacijas skaičiuojamo cholecistopankreatito atveju. Operacija gali būti atliekama tik pasitikėdama tulžies pūslės pralaimėjimu, nes nepagrįstas pastarojo pašalinimas gali sukelti žymią paciento būklės pablogėjimą.

    Reikėtų prisiminti, kad egzistuoja vadinamoji gimdos kaklelio cholecistitas, kuriame liga grindžiama pūslinės kaklo gleivinės ir poodinio sluoksnio morfologiniais pokyčiais ir cistine kanale, atsirandant jose proliferaciniam uždegimui. Netiesioginis, bet objektyviausias tokių pokyčių rodiklis yra reikšmingas kontrastinės medžiagos patekimo per suvaržytą, susukamą ir deformuotą cistinį kanalą pažeidimas. Tokiais pakeitimais burbulas nebegali tinkamai atlikti savo būdingų funkcijų ir turi būti pašalintas kaip skausmingų priepuolių šaltinis, vystantis su pankreatitu arba be jo.

    Atsižvelgiant į tai, kad „gimdos kaklelio“ cholecistito diagnozė yra pakankamai atsakinga, o klinikinio ir radiologinio tyrimo metu galima gauti tik netiesioginius ligos požymius, visais atvejais atlikome kruopštų tulžies pūslės tyrimą operacijos metu, naudojant roentgenometriją.

    Pažymėtina, kad daugeliu atvejų, mūsų duomenimis, beveik 7 pacientams, sergantiems be akmenų cholecistitu,

    yra kombinuotų pažeidimų. Kartu su tulžies pūslės kaklo pokyčiais, yra pažeistos bendros tulžies latako ir Vater papilės galvos dalies (cicatricial papillitas, striktūros) pažeidimai. Akivaizdu, kad operacijos sėkmė visiškai priklausys nuo tinkamo visų esamų pokyčių pataisymo.

    Todėl, esant "gimdos kaklelio" cholecistitui, ypač svarbu kruopščiai atlikti tyrimus operacijos metu ir hepaticocholedochus. Tuo pat metu ypatingą reikšmę skiriame telecholangioskopijai ir „Vater“ spenelių jutimui su elastiniais plastikiniais zondais.

    Nustatant kombinuotus tulžies pūslės ir tulžies latakų pažeidimus, be cholecistektomijos, reikia atlikti sphincterotomiją arba taikyti biliodigestyvią anastomozę.

    Didelis choledocholitizės vaidmuo lėtinio pankreatito patogenezėje parodytas daugelio šalies ir užsienio autorių darbuose. Iš tiesų, tulžies akmenys bendroje tulžies latakoje, Wirsungo kanalo burnoje, neišvengiamai sukels skausmingus išpuolius dėl bendro tulžies latakų obstrukcijos ir proteolitinių fermentų aktyvinimo kasoje. Ilgai tekanti choledocholitizė dažnai prisideda prie bendro ortakių deformacijos, dėl kurios gali susidaryti griežtumas. Todėl chroniško pankreatito operacijos metu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas išsamų hepatocholedochus tyrimą. Kalbame apie telecholangioskopiją, cholangiografiją, dešiniųjų ir kairiųjų kepenų kanalų tyrimą ir distalinę choledocho dalį, pirštų ir vizualinį jo sienų, kasos galvos ir gretimų organų tyrimą.

    Choledokhotomijos indikacijos yra kalkių, hapatiko-holedochuso griežtumas arba bendro tulžies latako ir Vaterio spenelio distalinės dalies užsikimšimo požymiai (cikatricinė stenozė, akmuo, navikas). Atidarius choledochą neaiškiais atvejais, patartina kreiptis į choledoskopiją. Šiuo tikslu geriau naudoti lanksčią pluoštinę holedochoskopą, neturintį standžiųjų metalų choledochoskopo neigiamų savybių.

    Pašalinus pagrindinę ligos priežastį (skaičiuoklės pašalinimą, glaistymą, griežtumo pašalinimą), svarbu išspręsti choledokhotomijos užbaigimo metodo klausimą. Visa tai labai priklauso nuo visos operacijos sėkmės. Daugeliu atvejų, naudojant išorinį arba vidinį drenažą, kurčiųjų siūlių choledochus naudojamas rečiau.

    Tarp mūsų šalies išorinio tulžies išsiskyrimo metodų tapo plačiai paplitęs L formos drenažas pagal A. Vishnevsky. Su visomis savo teigiamomis savybėmis (suteikia tulžies takų dekompresiją, neužkerta kelio tulžies tekėjimui į dvylikapirštę žarną, lengvai pašalinama), tai nėra be trūkumų: yra galimybė savaiminio poslinkio ir netgi visiškai išleisti iš ortakio, kuris gali sukelti tulžies pūslės uždegimą (pastebėta panašių komplikacijų 4 pacientai ir 1 pacientas baigėsi mirtimi). Šiuo atžvilgiu, jei reikia, išleiskite tulžies kanalus, geriau naudoti padalytą T formos drenažą (42 pav.).

    Jis tvirtai laikomas choledocho liumenyje, net ir be papildomo fiksavimo prie ortakio sienelių, jis neleidžia tulžiui nutekėti aplink vamzdelį ir, priešingai nei drenažas, Kerr ekstrakcijos metu nesugadina bendro tulžies kanalo.

    DL Pikovskio (1964 m.) Pasiūlymas naudoti persodintą transpapiliarinio kanalo drenažą yra nepagrįstas. Šis drenažas iš dalies supjaustytas išilgai guminio vamzdžio. Vienas iš išpjautų galų yra nukreiptas nuo bendro tulžies latakų iki dvylikapirštės žarnos. Kitas (sutrumpintas) lieka hepato-tulžies kanalo liumenyje. Neišplatinta drenažo išėjimo stiebo dalis. Naudojant šį drenažo metodą, sukuriamas laisvas tulžies srautas tiek išorėje, tiek į žarnyno liumeną ir sumažėja Wirsung kanalo užsikimšimo pavojus. Mes manome, kad tai nesaugi ir netaikoma.

    Skirtingi tulžies kanalų išorinio drenažo metodai neturėtų konkuruoti tarpusavyje, nes kiekvienas iš jų turi savo požymius, susijusius su kiekvieno konkretaus atvejo sąlygomis. Drenažas pašalinamas 12-14 dieną po operacijos. Prieš tai „jo mokymas“. Tuo tikslu 7–9 dienomis drenažas pradeda užklijuoti kelias valandas, arba tulžies surinkimo butelis padidinamas (dedamas ant lovos prie lovos, pritvirtintas prie specialaus stovo). Prieš pašalinant drenažą, mes paprastai atliekame fistulografiją. Drenažas pašalinamas, užtikrinant įprastą tulžies eigą į dvylikapirštę žarną.

    Kai kuriais atvejais gali būti naudojamas išorinis transhepatinis drenažas (43 pav.), Ypač kai drenažas keletą mėnesių paliekamas ortakiuose.

    Fig. 43. Išorinis bendrojo tulžies latako drenavimas.

    Suvirinus choledochą žaizdą, dabar yra mažiau prieštaravimų, tačiau vis dar yra daug jo naudojimo apribojimų, o dauguma chirurgų jį praktiškai naudoja santykinai švelniais atvejais: pašalinus vieną laisvą akmenį su diagnostine choledokhotomija ir tt Manome, kad tai įmanoma taikyti sudėtingais atvejais ( purvinas tulžies, cholangito reiškinys, ištyręs Vaterio spenelę ir tt), tačiau tuo pačiu metu mes išleidžiame choledochą su plonu vamzdeliu per cistinę kanalą. Tai neleidžia vystytis tulžies hipertenzijai, kuriai būdingas pavojingas tulžies nutekėjimas tarp siūlų. Siekiant didesnio sandarumo, mes naudojame nuolatinį siūlę ir padengiame jo paviršių cyakrilato klijais.

    Keletas hepaticocholedochus išorinio drenažo trūkumų: ilgas tulžies praradimas ir priverstinė paciento padėtis lovoje (nepalanki pooperacinio laikotarpio metu), traumos kanalo sienai šalinant drenažą, cikatriškos griežtumo susidarymas drenažo aikštelėje, priverstas tam tikrais atvejais pirmenybę teikti tulžies latakų vidaus drenažui. Šiuo tikslu naudojamos skirtingos biliodigestinės anastomosios, dažniau choledochoduodenalės ir choledochoyujunostomy.

    Nuolatinis vidinis drenažas yra ypač patartinas, nes nėra pasitikėjimo visišku smulkių akmenų ar glaistų pašalinimu, įtarimu konkretizavimu intrahepatiniuose ortakiuose ir kt. Manome, kad jis taip pat turėtų būti vartojamas labai plečiant hepatomoholedochus skersmenį (12-16 mm). Tokiais atvejais anastomozė prisideda prie tinkamo tulžies srauto ir suteikia ištraukimą į žarnyną į kairę arba naujai suformuotus akmenis su tulžies stazėmis išsiplėtusiuose ortakiuose.

    Anastomozė mes nustatome vienos eilės pertrauktas siūles su sintetiniu sriegiu ant atraumatinės adatos. Daugeliu atvejų mes naudojame dvylikapirštę žarną, tačiau sunkią dvylikapirštę, dažnai lydinčią lėtinį pankreatitą, taip pat žarnyno įsitraukimą į patologinį procesą, pavyzdžiui, piktybinius Vater nipelio arba kasos galvos navikus, anastomozę, Jejunum segmentą, kuris yra išjungtas pagal metodą Ruu arba naudojant enteroanastomosį.

    Šių operacijų patirtis daugiau nei 350 mūsų pacientų, turinčių įvairių pokyčių hepatocholedochus ir Vateri spenelių, taip pat lėtiniu pankreatitu, remiantis ilgalaikių rezultatų tyrimu, rodo, kad tokios intervencijos yra labai įgyvendinamos. Pavojus, kad žarnyno turinys bus suleistas į tulžies kanalus, galbūt prisidedant prie lėtinio cholangito vystymosi, turėtų būti laikomas perdėtu.

    Tačiau, taikant biliodigestyvią anastomozę apie lėtinį pankreatitą, reikia turėti omenyje tam tikras ypatybes, nepakankamai įvertindamas, kas gali paneigti chirurgo pastangas ir nesąžiningai diskredituoti operaciją.

    Pirma, hidraulinis slėgis skrandyje visada akivaizdžiai didesnis už tulžies slėgį ortakiuose, todėl bet kokia anastomozė su skrandimi yra pasmerkta nesėkmei. Antra, būtina objektyviai įvertinti virškinimo trakto segmento, kuriame bus įvesta anastomozė, motorinės evakuacijos funkciją. Paslėptu ar akivaizdžiu dvylikapirštės žarnos sluoksniu dvylikapirštės žarnos slėgis dažnai viršija tulžies slėgį ortakiuose, todėl anastomozė veiks kaip priešinga kryptimi, o po tam tikro laiko pacientai grįš į kliniką cholangito ir skausmingo skausmingo sindromo simptomais. Siekiant to išvengti, būtina kruopščiai ištirti dvylikapirštės žarnos funkciją prieš operaciją ir įtariant paslėptą ar matomą duodenostazę nenustatyti dvylikapirštės žarnos anastomozės.

    Tokiais atvejais idealus anastomozės organas su tulžies latakais yra jejunumas. Tačiau papildomos U formos anastomozės nustatymas pagal Roux ar Brownian interintestinalinę fistulę apsunkina operaciją ir pailgina intervencijos laiką. Be to, taip pat techniškai sunkiau atlikti choledochojejunostomoz su gana siauru choledochus. Taip pat svarbu pasirinkti optimalų anastomozės dydį (apie 2–3 cm), nes siauras anastomosis gali išgydyti ir skatinti nepageidaujamą žarnyno turinio sulaikymą ortakiuose.

    Taigi, superadudeninė choledochoduodenostomija yra racionaliausia ir techniškai

    paprastas fistulės variantas tarp bendrosios tulžies pranašo ir dvylikapirštės žarnos, su sąlyga, kad jis turi pilną variklio evakuacijos funkciją (44 pav.).

    Fig. 44. Choledochoduodenoenastomosis. A - pagal Finsterer; B - pagal Flerkeną; B - pagal Yurash.

    Suraduodenalinės choledochoduodenostomijos indikacijos yra indukcinio pankreatito okliuzinės formos, išplėstos choledochus galinės dalies cicatricinės ribos ir Vateri spenelių stenozė, kai pastarųjų pašalinimas nebuvo įmanomas.

    Pacientas V., 69 metai, kuris laikė save 14 metų pacientu, 1963 m. Atliktas cholecistektomija. 1968 m. Žiemą atsirado gelta. Pa chirurgija parodė, kad kasa yra tanki, nelygus, turi naviko išvaizdą, spaudžia tulžies taką. Pagaminta choledokhotomija ir duodenotomija. Tačiau kanalas negalėjo eiti per fayerov net ir su plonu zondu. Nustatyta choledochoduodenostomija. Lėtas atsigavimas.

    Tam tikrais atvejais gali būti naudojamas tulžies išsiskyrimas ir tulžies pūslė, kuri paprastai yra anastomos su izoliuotu žiunuko ciklu. Tačiau ši operacija yra įmanoma tik tuo atveju, jei nėra tulžies pūslės sienelių, jame esančių akmenų ir geros cistinės kanalo nuovargio. Kadangi šios ligos yra retos lėtinio pankreatito atveju, ši intervencija nebuvo plačiai naudojama. Be to, šiuo atveju tulžies patekimo į žarnyną kelias yra sudėtingesnis, o tai yra neigiamas vaidmuo visiškai atkuriant tulžies sekrecijos funkciją ir kasos sultys.

    Skyriuje apie lėtinio pankreatito patogenezę jau parodėme, kad šioje ligoje pacientams dažnai būna duodenitas ir paslėptos duodenostazės funkcinės formos, kurios pasireiškia hipokinetiniu žarnyno judrumo tipu duodenocineziografijos metu.

    Kita vertus, lėtiniu pankreatitu, dėl ilgalaikių skausmo krizių, išsivysto sunki neurozė, o nervų ganglijos, sudirgusios žarnyno sienoje, sudirgina daugybė patologinių impulsų, atsiradusių iš dirgintų kasos ir saulės plexų zonų.

    A. P. Mirzaev ir M. A. Petushinov (1967 m., 1968 m.), Išnagrinėjus dvylikapirštės žarnos sienos vidinę nervų sistemą pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, aptinkami žarnyno sienelės nervų galūnių struktūroje, šiurkštūs distrofiniai pokyčiai, atsiradę „stimuliacinių ląstelių“, neuronų vakuolizacija ir dezintegracija nervų ląstelės.

    Šiuo metu didžioji dauguma autorių mano, kad gana plati fistulė tarp choledochus ir dvylikapirštės žarnos, kuri užtikrina pakankamą tulžies takų nutekėjimą, apsaugo nuo cholangito atsiradimo ir yra raktas į pacientų atsigavimą. Literatūroje daugiausia aptariami choledochoduodenalinės anastomozės įvedimo technikos klausimai, o pastarųjų funkcinės savybės, ypač ilgalaikėje perspektyvoje, užima nepaprastai mažą vietą. Tačiau neseniai atliktuose darbuose (B. V. Petrovsky, 1969; E. V. Smirnovas, 1969; S. V. Ryneisky ir J. A. Morozovas, 1969; V. I. Sokolovas, 1968, 1969; T. V. Shaak, 1967 m. Ir kt.) Autoriai vėl atkreipia ypatingą dėmesį į pankreatito dvylikapirštės žarnos motorikos sutrikimą. Laikas nepripažįstamas, kaip matome žemiau, yra netinkamos choledochoduodenalinės anastomozės, užsispyrusios cholangito ir pasikartojančio pankreatito, funkcijos priežastis.

    Paprastai transduodenalinė papilėja ir sphincterotomija yra naudojama atskirai, o Vaterio spenelėje užsikimšę akmenys, taip pat su aštriomis pastarosios stenozėmis. Dauguma chirurgų juos sujungia su supraduodenaliniu choledokhotomija, kuri naudojama zondui laikyti, o tai palengvina Vater nipelio aptikimą ir pastarojo išskyrimą.

    Po to, kai Kocher Vater mobilizavo dvylikapirštę žarną, spenelis yra išsikišęs naudojant zondą kartu su dvylikapirštės žarnos užpakaline siena. Šioje vietoje atliekama nedidelė duodenotomija, o zondas su skalpeliu perpjaunamas odos modifikuota Oddi sfinkterio dalimi (45 pav.).

    Fig. 45. Transduodenalinės papilotomos etapai.

    Vater'io spenelių dozavimo patogumui, siūlomi įvairūs zondai su alyvuogėmis su specialia grioveliu, todėl procedūra yra saugiausia. Jei reikia, ant dvylikapirštės žarnos ir kanalo sienelės gleivinės uždėkite keletą pertrauktų siūlių.

    Operacija baigiama susiuvant dvylikapirštės žarnos angą ir išorinį bendrojo tulžies kanalo drenažą. Šiuo metu daugelis chirurgų atsisakė transpapiliarinio drenažo dėl plėtros

    pooperacinis laikotarpis, kai pasireiškė sunkus pankreatito ir net pankreatonekrozės paūmėjimas. Mes praradome vieną pacientą dėl tokios komplikacijos.

    Pacientas Sh., 17 metų, buvo eksploatuojamas Jakutijos kaimo ligoninėje. Klinika buvo pripažinta diagnozavus išorinę tulžies fistulę, būklę po cholecistektomijos. Kartojant operaciją paaiškėjo, kad vater papilės cikatricinė stenozė papilito dirvožemyje, sukėlusi nuolatinę obstrukcinę gelta ir kepenų tulžies cirozę, nebuvo diagnozuota. Atlikta duodenotomija, choledokhotomija ir papilotomija, paliekant transpapiliarinį drenažą.

    Pooperacinis laikotarpis buvo labai sunkus. Pacientui atsirado pooperacinis pankreatitas, dėl kurio atsirado dvylikapirštės žarnos ir peritonito siūlių neatitikimas. Mirtis įvyko 16 dienų po operacijos.

    Kartu su sunkia Vater papilės stenoze, dažnai apsunkinančia pasikartojantį pankreatitą, žymiai plečiant hepaticocholedochus arba choledocholithiasis, sėkmingai naudojome dvigubą bendro tulžies kanalo drenažą, tuo pačiu metu įvedus choledochoduoanastomozę ir spinektomiją.

    Pradinėse Vateri spenelių stenozės stadijose keletas autorių (N.I. Makhovas ir kt.) Rekomenduoja bugieną su savo elastingomis bugėmis. Be šio manipuliavimo pavojaus (klaidingo kelio susidarymo, kasos audinio atsiradimo ar dvylikapirštės žarnos užpakalinės sienos), šio metodo veiksmingumas yra labai abejotinas, nes anksčiau ar vėliau neišvengiamas atsinaujinimas. Nepaisant daugelio teigiamų papilfosterotomijos veikimo aspektų - trumpiausio kelio, skirto tulžies ir kasos sulčių patekimui į žarnyną, sukūrimo, Vaterio spenelių peržiūros galimybės ir aptiktų pokyčių korekcijos, yra keletas pavojų ir komplikacijų. Tai yra dvylikapirštės žarnos ir kasos sienos pažeidimas, susijęs su bandymais sukurti platesnę fistulę, kupiną kasos nekrozės, retroperitoninės flegmono, peritonito ir dvylikapirštės žarnos fistulės vystymosi.

    Net tarp šios operacijos rėmėjų mirtingumas svyruoja nuo 6 iki 7,3% (A. V. Smirnov ir kt., Wolf e. A.). E. V. Smirnovas ir V. S. Mozhaysky, P. N. Napalkovas ir N. A. Postrelovas, K. D. Toskinas ir kiti nurodo didesnę šios intervencijos riziką.

    Po papilotomijos, taip pat kartais, kai dėl techninių sunkumų neįmanoma tinkamai atlikti

    spenelio „Vater“ išpjaustymas, dažnai būna atkryčių. Pasak Wolf ir kt., 20% atvejų buvo reikalinga pasikartojanti sphincterotomija.

    1970 m. Maskvoje vykusiame SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos klinikinės ir eksperimentinės chirurgijos institute vykusiame specialiame simpoziume apskritai buvo sutarta, kad papilja sphincterotomijos operacijų indikacijos yra ryškios, izoliuojamos ir paveiktos Vatero akmenų akmenys. Sudėtingais atvejais turėtumėte rinktis apėjimo biliodą. Todėl chirurginis šios būklės koregavimas jau seniai buvo ginčo objektas.

    Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, tarp įvairių dvylikapirštės žarnos turinio pažeidimų priežasčių dažniausiai pasitaiko funkcinė dvylikapirštė. Taigi, pagal MF Vyrzhikovskiy, tik 1 5% duodenostazės atsiranda dėl organinės stenozės ir 98,5% atvejų ji veikia. Dauguma vidaus autorių paaiškina funkcinės duodenostazės pobūdį neuroreflex mechanizmu, kuris pasireiškia įvairiuose pilvo ertmės sutrikimuose ir, svarbiausia, pankreatoduodenalinėje zonoje. Napalkovas, ilgą laiką dalyvavęs duodenostazės problemoje, jas atskiria į pirminę, nepriklausomą ir antrinę, atsirandančią dėl pagrindinės ligos. Pastarieji reikalauja visų pirma pirminės ligos gydymo ir tik ypatingomis indikacijomis jiems reikalingos papildomos chirurginės intervencijos, kuriomis siekiama pašalinti kartu vartojamą dvylikapirštį. Pirminė, nepriklausoma dvylikapirštė gali pareikalauti skirtingų operacijų: sukibimų atskyrimas, žarnyno perteklių, skirtingų variantų duodenojejunostomija, skrandžio rezekcija ir pan. Šia proga P.N. Napalkovas rašo: „Kiekviena iš šių operacijų, atliktų pagrįstomis nuorodomis, pagal mūsų patirtis, sėkmė; atliekamas be tinkamos ligos analizės, jis gali diskredituoti chirurgo bandymą padėti pacientui “.

    Tarp operacijų, kuriomis siekiama pašalinti dvylikapirštės žarnos perkrovą, sumažinti žarnyną ir taip pašalinti dvylikapirštės žarnos stazę, reikėtų vadinti skrandžio rezekcija. Sėdimas, žymiai išsiplėtęs dvylikapirštės žarnos per šią operaciją yra išjungtas ir skrandžio turinys patenka tiesiai į jejunumą, kuris sukuria sąlygas geresniam virškinimui. Smirnovas, V.I. Petrovas, Bartletas ir Nardi mano, kad skrandžio rezekcija taip pat prisideda prie kasos sekrecijos. peržengus makšties nervų šakas. Jis taip pat turi teigiamą poveikį skausmingam pankreatitui.

    Tačiau, skrandžio rezekcijos svarba lėtiniu pankreatitu, daugelis autorių ginčija (Sarlies, Mercadier) dėl skausmo priepuolių pasikartojimo. Mes taip pat manome, kad ši operacija turėtų būti taikoma tik su kombinuotu pažeidimu, pvz., Skrandžio opa ir kasa (lėtinis pasikartojantis pankreatitas). Tačiau esant stipriam dvylikapirštės žarnos stazei su skausmingu pankreatitu, skrandžio rezekcija yra palaima. Kai kuriais atvejais rekomenduojama skrandžio rezekciją derinti su postganglionine neurotomija.

    Šis pavyzdys yra demonstracinis.

    Pacientas L., 60 metų, serga cholecistitu ir dažnai pasunkėjo. 1941 m. Ji pašalino tulžies pūslę, užpildytą pūlingu tulžiu ir akmenimis. Nuo 1946 m. ​​Pacientas buvo agresyviai gydomas hepatitu, gastritu, pankreatitu; pastaraisiais metais ji 5 kartus dirbo chirurginėse klinikose. Nuo 1965 m. Pastebima, kad pilvo skausmas viršutinėje pilvo dalyje yra beveik pastovus, pilvo, vėmimas, skausmingas skausmo jausmas. Tyrimas diagnozuotas lėtiniu pankreatitu, duodenostaze.

    Veikiant dvylikapirštės žarnos yra mobilus, padidintas, yra ryškus cikatricinis periduodenitas. Kasa yra suspausta, tarp jos ir galinės skrandžio sienos - masyvi cicatricial periprocess. Duodenotomija; zondas, laisvai įterptas į choledochą per spenelę, užklotą Vaterį, buvo diagnozuotas Oddi sfinkteris. Pagaminta skrandžio rezekcija pagal Finsterer. Pacientas atsigavo.

    Duodenostazė, palikta be priežiūros, gali sukelti rimtų komplikacijų, ypač kai jie nusprendžia persodinti skrandį pagal Billroth I metodą arba kai atsiranda vidinis tulžies takas. Duodenostazei dvylikapirštės žarnos anastomozė negali sukelti sėkmės.

    Jei yra pepsinė opa, kurią sukelia lėtinis pankreatitas, skrandžio rezekcija prisideda prie ligos priežasties pašalinimo ir todėl veikia teigiamai, prisideda prie uždegimo proceso kasoje.

    Operacijos nervų sistemoje

    Svarbi pacientų grupė, iš kurių kai kurie buvo pakartotinai atlikti lėtinio pankreatito gydymui, kartais yra vienintelis gydymo būdas sunkios skausmo sindromo palengvinimui - kasos denervacija.

    Pirmoji tokio pobūdžio operacija buvo atlikta 1940 m. Leriche, kuris atliko vietinių nervų šakų anesteziją celiakijos arterijos baseine. Tuo pačiu metu Wertheimer sukūrė kasos vėžio dešinės pusės splanchnicectomy. Teoriškai jis pagrindė operacijos vykdymo Mallet-Guy autonominėje nervų sistemoje tikslingumą 1942 metais. Tais pačiais metais jis atliko kairiąją splaniktektomiją pacientui, kurio kraujagyslių sistemos drenažas nepadėjo. Iki 1945 m. Jis jau paskelbė 10 tokio pobūdžio operacijų, kurių rezultatas buvo geras, rezultatus, o 1956 m. Tokį įsikišimą atliko daugiau kaip 60 pacientų.

    Lėtiniu pankreatitu, atsiradusiu dėl Oddi sfinkterio hipotenzijos, Mallet-Guy pasiūlė, kad specialioji technika būtų dešinės pusės splanchnicectomy, remdamasi tuo, kad dešinės celiakijos nervas sumažina Oddi sfinkterio toną. Oddio sfinkterio hipertenzijoje jis rekomendavo suderinti sfinkterotomiją su ortakio drenažu ir vagotomija, nes vagus padidina sfinkterio toną.

    Oddi sfinkterio inervacijos mechanizmas ir smulki papilės funkcionavimo struktūra įvairiose tulžies takų ir Vaterio papilų patologinėse sąlygose vis dar menkai suprantama, todėl labai sunku tinkamai įvertinti šių operacijų patogenetinį tikslingumą ir racionalumą.

    Tačiau iki 1965 m. „Mallet-Guy“ jau surinko 207 splanchnic ectomies stebėjimus kartu su kairiaisiais ganglioectomy. Atsigavimas buvo pastebėtas 85% atvejų, o tai pagerėjo 7,8%. Gauta 7 mirtys, pablogėjo 7,2% atvejų. Alkoholikams, sergantiems lėtiniu skausmingu pankreatitu, po šios operacijos tik 75% turi gerų rezultatų.

    Eksperimentiniai duomenys ir reikšminga klinikinė medžiaga leido autoriui apsvarstyti operacijas nervų sistemoje ne kaip paliatyvias, tik siekiant nutraukti refleksinio nervo kelią, bet ir kaip priežastinį, patogenetinį, atleidžiant lėtinį nervų galūnių dirginimą, normalizuojant organų trofizmą ir sustabdant patologinio proceso vystymąsi liaukoje. Šios operacijos, slopinančios skausmo sindromą, subjektyviai pagerina pacientų, pridedančių 10–18 kg kūno svorio, būklę, prisideda prie objektyvių rodiklių normalizavimo, užkerta kelią naujų kasos audinio degeneracijos ir sklerozės židinių susidarymui.

    Po Mallet-Guy, daugelis užsienio chirurgų pradėjo vykdyti operacijas autonominėje nervų sistemoje. Taigi, Grimsonas, Hasseris ir Hitchinas (1947 m.) Sukūrė celiakijos ganglių pašalinimo ir visiško saulės rezginio rezekcijos metodą. Rienhofr ir Backer (1947) pasiūlė dvišalę vagotomiją kartu su radikaliomis simpatektomijomis ir tuo pačiu metu didele ir maža celiakija.

    Tokats ir Walter (1947) lėtinio pankreatito gydymui išnyko celiakijos nervai arba pašalino visą paravertebrinę simpatinę grandinę - nuo IX iki XII mazgo. Ateityje, vartojant lėtinį pankreatitą, autoriai pasiūlė plačiai taikyti gydomąją ir diagnostinę paravertebrinę blokadą, o jei poveikis buvo nepakankamas arba trumpalaikis, atlikti abiejų pusių celiakinių nervų susikirtimą arba sujungti vienašališką neurotomiją su žemesne nugaros simpektektija.

    Japonijos chirurgai Ioschioka ir Wakabayachi (1950) pasiūlė atlikti postganglioninę neurotomiją lėtiniam skausmingam pankreatitui gydyti. Metodo esmė - nervų kamienų susikirtimas, einantis nuo saulės pluošto mazgų iki kasos galvos ir kūno. Ioschioka ir Wakabayachi neurotomija ne tik pašalina skausmingiausius skausmingus simptomus, bet ir sukuria santykinę taiką ligoniams, mažina jautrumą patologiniams stimulams, gerina kraujotaką ir prisideda prie sekrecijos proceso normalizavimo.

    1951 m. Prancūzijos chirurgas Latarijet su geru klinikiniu rezultatu pagamino nervų šakų susikirtimą aplink kepenų arteriją kartu su cholecystoduodenostomy. Vėliau Placac ir Vorreith (1960 m.) Šią operaciją pakartojo, tačiau turėjo mažesnį terapinį poveikį.

    Mūsų šalyje operacijos dėl autonominės nervų sistemos gydant lėtinį pankreatitą yra naudojamos maždaug 10 metų. Simpathectomy (B. A. Petrov ir F. Kh. Novruzov, 1967), postganglioninė neurotomija pagal Ioschioka, Wakabayachi (V. Sh. Rabotnikov, I960; A. V. Smirnov ir L. P. Volkova, 1964; E V. Smirnov ir O. B. Porembsky, 1965; M. A. Trunin, 1965), ribinė kasos neurotomija (P. N. Napalkovas, M. A. Truninas ir I. F. Krutikova, 1967; M. A Truninas, 1965, 1967, 1968 m.), Celiakijos arterijos šakų selektyvi neurotomija.

    Difuzinio pankreatito su skirtingomis fibrozės sričių lokalizacija M. A. Truninas atlieka operaciją, kurią sudaro nervų skaidulų, esančių palei perimetrą, perėjimas. Ši operacija, vadinamoji marginalinė neurotomija, yra mažiau trauminga nei Ioschioka ir Wakabayachi, nes nereikalauja visiško dvylikapirštės žarnos ir kasos galvos mobilizavimo.

    Marginalinė neurotomija duoda patenkinamų ir gerų rezultatų ne tik izoliuotos galvos ligos atvejais, bet ir visame kasos pažeidime, nes ji mažina simpatines ir parazimpatines nervų pluoštas, mažinančias skausmą, sumažina liaukų sekreciją ir apsaugo nuo ligos pasikartojimo.

    Tokios operacijos buvo atliktos savarankiškai, arba kaip papildymas pagrindinei chirurginei intervencijai, dažniau - tulžies takui arba skrandžiui. Visiems pacientams pagrindinis klinikinis ligos požymis buvo skausmas, pastovus ar pertrūkis, trumpas ar ilgas, daugiau ar mažiau ryškus, bet visada skausmingas, silpninantis, dėl kurio atsirado priklausomybė ir sunki negalia.

    Visiems pacientams simptomų sunkumas ir stiprus skausmas buvo priversti imtis operacijos. Savo darbo pradžioje mes susikirtome nervų šakas tarp celiakijos ganglijų ir kasos, o vadinamojo kapitano pankreatito atveju po gangliono neurotomijos sekė Ioschioka ir Wakabayachi. Vėliau mes laikėme ribotą neurotomiją labiau pateisinamą, kai nervų šakos palei kasos perimetrą susikerta tiek išilgai viršutinio, tiek apatinio krašto.

    Techniškai ši intervencija yra tokia. Po laparotomijos vidurio linijos pjūviu per Lig. gastrocoHcum atskleidžia kasą, virš kurios viršutinė briauna išpjauta pilvaplėvė. Kai kuriais atvejais tikslingiau pasiekti mažą liauką. Nustatomi celiakijos arterijos kamienai ir šakos, iš kurių dešinėje ir kairėje yra nervinio pluošto celiakiniai mazgai. Taikant novokaino tirpalą su alkoholiu (iki 20 ml abiejose pusėse), nervų šakelės kerta aplink celiakijos arterijų ir nervų kamienus kartu su kepenų ir blužnies arterijomis. Pastarasis, esantis virš kasos krašto, turėtų būti išlaisvintas nuo galvos iki uodegos. Operaciją užbaigia nervų šakų, esančių apatiniame kasos krašte, susikirtimas viršutinės mezenterinės arterijos baseine (46 pav.).

    Fig. 46. ​​Kasos neurotomijos veikimo etapai. o - kapsulės skaidymas; b - dešiniojo ciliarinio mazgo ekspozicija, c - neurotomija išilgai liaukos viršutinio krašto; d - neurotomija apatiniame krašte

    Visiems pacientams, kuriems buvo atlikta ši operacija, ligos klinikoje vyrauja skausmo sindromas. Operacijos metu buvo aptikta difuzinė kasos kaita, atsiradusi dėl to, kad atsiranda naviko tipo degeneracija arba šiurkštus cicatricial-commissural periprocess. Pav. 47 schematiškai parodyta sustorėjusių nervų šakų aplink celiakijos arterijos kamieną, paprastai prieinamą pacientams, sergantiems vėlyvuoju lėtiniu pankreatitu.

    Pateikiame šį stebėjimą.

    Fig. 47. Celiacinio arterijos baseino nervų šakų hipertrofija lėtiniu pankreatitu.

    Pacientas N., 39 metai, 1968 m., Tulžies pūslė buvo pašalinta dėl lėtinio cholecistopankreatito. 1969 m. Spalio mėn. Ji įstojo į institutą dėl nuolatinio skausmo, pykinimo, vėmimo per ataką, drastiško svorio kritimo, sunkios depresijos. Pacientas turi I negalios grupę. Nuskaitymas parodė, kad kasos audiniuose smarkiai sumažėjo radioaktyviojo selenmetionino kaupimasis; angliavandenių kreivė bezprilny, plokščia; Kalė - steatorėja, kreatorėja. Operacijos metu kasos audinyje aptiktas sklerotinis procesas, ryškus komisarinis peripankreatitas. Sukurta visa kasos neurotomija. Po metų pacientas jaučiasi gerai, veikia, kūno svoris padidėjo, retai nerimauja dėl skausmo.

    Tiriamųjų pacientų stebėjimai parodė, kad buvo pastebėti geri ilgalaikiai rezultatai tais atvejais, kai ankstyvoje ligos stadijoje buvo atlikta ribinė neurotomija.

    Taigi, pacientui F., 34 metai, sergantiems lėtiniu pankreatitu 5 metus, buvo nustatyta, kad kasa yra tanki kūno ir uodegos srityje, tarp liaukos ir skrandžio yra sukibimų. Cholecistocholangiography - sunku ištuštinti tulžies pūslę, buvo pastovus kasos refliuksas, hepaticoholedochus nebuvo padidintas. Dėl blužnies arterijos atsirado cholecistektomija ir marginalinė neurotomija, atsižvelgiant į tai, kad uždegiminis procesas yra daugiausia kairėje pusėje. Skausmai pašalinami. Pacientas atsigavo.

    Kai kurie vietiniai chirurgai, dirbantys lėtiniu pankreatitu, sukelia dalinę kepenų (V.V. Vinogradovo, 1966 m.) Ar blužnies (M. A. Trunino, 1968) arterijų desimpathization. Pasak B. A. Petrovo, šių operacijų tikslingumas yra abejotinas, nes poveikis yra neišsamus arba trumpalaikis.

    Paprastai mes visapusiškai taikome ribinę neurotomiją, mobilizuojame kepenų ir blužnies arteriją, pakeliant visą celiakijos arterijos kamieną ant gumos laikiklių ir kertame celiakijos šakas. Antrasis etapas sukėlė neurotomiją geriausios mezenterinės arterijos baseine. Tik kai kuriais atvejais buvome riboti iki pirmojo operacijos momento, kurį sukėlė techniniai sunkumai.

    Mūsų nuomone, pagrindiniai marginalinės neurotominės chirurgijos privalumai yra šie: žemas invaziškumas, tik kasos išjungimas nuo inervacijos ir kad ši operacija gali būti veiksminga ne tik su atskiru galvos pažeidimu, bet ir su viso kasos pažeidimu.

    Vietinės žalos, atsirandančios dėl kai kurios kasos dalies destruktyvaus sklerotinio proceso, atveju, selektyvi neurotomija kepenų ar blužnies arterijos baseine (arteriolizė) yra įmanoma kartu su operacija, kuri pašalina tiesioginę ligos priežastį (cholecistektomija, choledokhotomija, vidinis tulžies latakų drenažas, tulžies takas, sfinkterotomija..). Išnagrinėję ilgalaikius rezultatus, padarėme išvadą, kad operacija, atlikta šiame tome, yra mažiau trauminga, techniškai paprastesnė ir gana veiksminga.

    Taigi, neabejotinai pateisinamos autonominės nervų sistemos operacijos skausmingų lėtinio pankreatito formų gydymui.

    Pooperaciniu laikotarpiu pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į kasos reakciją, virškinimo trakto būklę ir širdies ir kraujagyslių sistemą.

    Pavojingiausios komplikacijos yra pooperacinis pankreatitas, žarnyno parezė, sintetinių medžiagų trūkumas, atsirandantis dėl biliodigestinio fistulės, peritonito, diabeto krizės, inkstų ir kepenų nepakankamumo, pneumonija.

    Atsižvelgiant į Vater papilės edemą po operacijos ar kepenų funkcijos sutrikimo, svarbu kontroliuoti protrombino laiką, bilirubino kiekį, gelta.

    Profilaktinis pacientas suteikia vikasolio, kalcio chlorido, gali būti rekomenduojamas kraujo perpylimas.

    Norint kompensuoti kepenų funkciją, įšvirkščiama glutamo rūgštis (10–20 ml 1% tirpalo į veną 5–10 dienų), kuri audiniuose su amoniaku sujungia netoksišką glutaminą, kuris skatina amoniaką išsiskirti per inkstus amonio druskų, hemodezo pavidalu.

    Dėl nervo pluošto susikirtimo dažnai stebima žarnyno parezė, kurią lydi žagsėjimas, vėmimas, vidurių pūtimas, uždelstas išmatos ir dujos. Sunkiais atvejais vėmimas tampa patvarus, yra daug skysčių ir maistinių medžiagų.

    Tokiais atvejais draudžiama 1-2 dienas vartoti skysčio ir maisto per burną. Maitinimas pateikiamas antrą - trečią dieną po operacijos: sultinio, varškės, kiaušinių, sriubos ir skysto manų kruopos. Siekiant kovoti su pareze, 10% skiriama į veną! natrio chlorido tirpalas, gamina dvišalę blokadą pagal A. V. Vishnevsky, nustatyta strychninas. Na atkuria peristaltinę kraujo perpylimą. Labai svarbu laiku sukurti elektrolitų, ypač kalio, pusiausvyrą.

    Norint pašalinti hipokalemiją, į veną švirkščiama 1000 ml 5% gliukozės tirpalo, kuriame yra 6 g, t. Y. 80 mekv. Kalio. Svarbu prisiminti, kad greitas kalio įvedimas į kraują gali sukelti sunkią reakciją iki širdies sustojimo. Nurodyta dozė turi būti skiriama dviem dozėmis, privalomai kontroliuojant kalio kiekį kraujyje.

    Dažniausia ir sunkiausia komplikacija yra ūminis pooperacinis pankreatitas. Pooperacinio laikotarpio pankreatito požymiai turėtų būti laikomi aštriais skausmais, atsiradusiais epigastriniame regione, turint lokalizuotą raumenų įtampą, pablogėjimą, temperatūros padidėjimą, leukocitozę, padidėjusį kraujo ir šlapimo diastazės lygį. Operatyvinė trauma, neatidėliotina kasos trauma, pacientų būklės sunkumas kartais apsunkina ankstyvą pooperacinę komplikaciją. Pagrindinis jo vystymosi veiksnys yra ūminis Wirsung kanalo obstrukcija dėl kasos reaktyvios edemos.

    Kita priežastis yra uždegiminio proceso perėjimas pilvo ertmės viršutiniame aukšte prie kasos. Šis pankreatito išsivystymas buvo pastebėtas daugiau ar mažiau pacientams, sergantiems skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, kai uždegiminis procesas užfiksavo kasos galvą ir kūną, sukurdamas dirvą ūminiam kasos uždegimui.

    Viena iš pooperacinės pankreatito priežasčių taip pat gali būti latentinė arba atvira duodenostazė.

    Po gastrektomijos labiausiai paplitusi duodenostazės sąlyga yra žarnyno afferentinės linijos lenkimas. Tuo pačiu metu užkrėstas dvylikapirštės žarnos turinys įsiskverbia į kasos šalinimo kanalus, sukelia pagrindinio kanalo obstrukciją, kasos sulčių stagnaciją, edemą, fermentų išsiskyrimą intersticiniuose audiniuose ir autolizę.

    IV Startsev (1964), Luliani, Fulden (1956) ir kiti mano, kad tikėtina, jog duodenostazė pateks į Wirsung tulžies lataką, kuris kartu su mikroorganizmais dirgina kasą ir gali sukelti jo uždegimą.

    Taigi, pacientas K., 56 metai, skrandžio rezekcija buvo atlikta dėl lėtinio pankreatito ir duodenostazės. Pirmąsias dvi dienas pacientui buvo skausmas, pykinimas, regurgitacija, vėmimas; tada prasidėjo peritonito, žarnyno parezės reiškiniai. 9 dieną po operacijos pacientas mirė. Atliekant autopsiją nustatyta, kad dvylikapirštės žarnos yra labai užpildytos skysčio turiniu, yra kasos nekrozė, žaizdų išsiveržimas žarnyne ir peritonitas.

    Galima daryti prielaidą, kad šiuo atveju pankreatito priežastis dėl Odio sfinkterio parezės ir funkcinio nepakankamumo sąlygų buvo užsikrėtusio dvylikapirštės žarnos turinio įvedimas į pagrindinį kasos kanalą, vėliau susidarius reaktyviam ir tada nekrotiniam uždegimui.

    Kai kuriais atvejais pooperacinis pankreatitas iš esmės buvo lėtinio proceso recidyvas liaukoje. Šia prasme domina šis stebėjimas.

    52 metų pacientas P. jau daugelį metų sirgo skrandžio opa, lėtinis pankreatitas, kaip antrinė liga, buvo diagnozuota prieš operaciją. Laparotomijos metu buvo aptikta opos įsiskverbimas į kasos galvą. Su dideliais sunkumais pavyko atsikratyti skrandžio. Praėjus dviem dienoms po operacijos buvo diagnozuotas ūminis pooperacinis pankreatitas, kurį mes laikėme lėtinės ligos formos pasunkėjimu. Šlapimo diastazė pasiekė 2048 vienetus. pagal Volgemut, leukocitozė padidėjo iki 18-U3 1 μl.

    Dėl sudėtingos terapijos pankreatito reiškinys buvo sustabdytas. Pacientas atsigavo.

    Kartais sunku diagnozuoti pankreatitą, atsiradusį po operacijų pilvo organuose.

    Pagrindiniai požymiai gali būti didėjantis peritonito reiškinys, būdingi aplinkiniai skausmai ir paciento bendros būklės pablogėjimas per pirmas 2-3 dienas po operacijos, taip pat nuolatinis žarnyno parezės vystymasis.

    Sunkiais atvejais klinikoje skiriamas bruožas yra intoksikacija, dažnai kartu su kraujagyslių kolapsu.

    Yra vadinamasis ankstyvas žlugimas, kuris įvyko po 8–24 valandų po operacijos, ir vėlyvas žlugimas, kuris išsivysto antrą – trečią dieną prieš progresuojančio peritonito fazę su generalizuotu vazokonstrikcija, oligurija, kraujospūdžio sumažėjimu ir pan.

    Pastaruoju atveju atsiranda pankreatitas, matyt, dėl stipraus intoksikacijos ir hipokalemijos, lydinčio plazmos išsiskyrimą į peripancreatinius audinius ir pilvo ertmę.

    Tokiais atvejais pacientas patenka į gilaus nusiaubimo būseną. Dažnai yra euforija, minkštas dažnas pulsas, kraujospūdžio sumažėjimas esant normaliai temperatūrai ir santykinai „ramus“ skrandis.

    Konkrečiai nustatėme pooperacinio pankreatito vystymosi modelius, remiantis 1926 m. Operacijų skrandžio, kasos ir tulžies taku analize, kurie klinikoje buvo atlikti 10 metų.

    Iš visų operacijų kasos uždegiminis procesas buvo įtrauktas į vieną ar kitą būdą 432 atvejais, o pooperacinis pankreatitas buvo stebėtas 53 pacientams. Iš šių reiškinių 26 pacientams buvo stebimas kraujagyslių kolapsas (6 lentelė).

    6 lentelė. Pooperacinio pankreatito žlugimo raida

    Kaip matyti iš lentelės. 6, ankstyvas žlugimas 12 pacientų pasireiškė per pirmąsias 24 valandas po operacijos, o kitas - antrą dieną (9 pastabos), trečią dieną (4 stebėjimai) “, 8 dieną (1 stebėjimas).

    Gydant pooperacinį pankreatitą reikia taikyti kompleksinę terapiją pagal konkrečią schemą. Visais atvejais, kai operacijos savybės leido mums numatyti pooperacinį pankreatitą, į liaukos sluoksnį atnešėme ploną polietileno kateterį, kad drėkintume pilvo ertmę su antibiotikais ir sunkiai

    atvejais - vietiniam trasilolio vartojimui. Per tą patį drenažą galima gauti eksudatą, kad būtų galima nustatyti amilazę ir kitus fermentus. Trasilolis buvo švirkščiamas į veną, lašinamas nuo 30 000 iki 100 000 vienetų. 1-2 kartus per dieną nuo 2 iki 7 dienų. Bendras vaisto kiekis yra vidutiniškai 700 000–800000 vienetų. gydymo kursą.

    Didelis dėmesys buvo skiriamas kovai su skausmu, profilaktika ir ankstyvuoju sunkių kasos šoko gydymu (dvišalis perirephalinis nycininkaminis blokada, į veną infuzuojama 150–200 ml 0,25% novokaino tirpalo, aminofilinas, atropinas su prodolom kinta su platyfilinu ir papaverinu, nitroglicerinu, sernominu. vietos hipotermija ir tt).

    Kasos sulčių ir kasos sekrecijos slopinimas buvo pasiektas vartojant bado dietą, skrandžio turinio aspiraciją naudojant ploną zondą, 0,1% atropino sulfato tirpalo ir kt. Kraujo ir baltymų skysčius plačiai vartojant, švirkščiant širdies ir vazopresorius (efedrinas, mezatonas), norepinefrino). Antibiotikai buvo paskirti iš karto po operacijos, naudojant plataus spektro vaistus.

    Kūno desensibilizacija paprastai pasiekiama antihistamininiais vaistais (Pipolfen, Suprastin, Dimedrol, Vetrazinas), sunkiais atvejais gali būti naudojamas hidrokortizonas (125-400 mg per parą).

    Didelis dėmesys turėtų būti skiriamas vitaminų, vandens ir elektrolitų pusiausvyros normalizavimui (vitaminai A, C, B grupė, kalis, kalcio, šarminis mineralinis vanduo ir tt). Vandens ir druskos balanso rodikliai gali būti laikomi pakankamais diureze (iki 1500 ml) ir stabiliu kalcio kiekiu kraujyje (iki 10 mg).

    Pooperacinės pankreatito relaparotomijos indikacijos pasireiškia progresuojančiais peritonito simptomais. Destruktyvaus pankreatito atveju reikia išpilti mažo omentumo ir tulžies sistemos ertmę.

    Taigi, ūminio pankreatito išsivystymas po operacijos skrandyje, dvylikapirštės žarnos, kasos ir ekstrahepatinės tulžies takuose priklauso nuo daugelio priežasčių, iš kurių svarbiausia yra uždegiminio proceso perėjimas į kasą, ūminis pooperacinis duodenostasis ir lėtinio pankreatito paūmėjimo galimybė. Šios sudėtingos komplikacijos klinikoje intoksikacija pasireiškia griūva, vidutinio sunkumo apsuptyje, pilvo pūtimu, vėmimu, padidėjusia diastaze šlapime, periferinio kraujo leukocitų padidėjimu, peritonito požymiais ir laipsnišku paciento būklės pablogėjimu.

    Efektyviausias yra kompleksinis pooperacinio pankreatito gydymas, užtikrinantis konservatyvų gydymą (baltymų skysčiai, trasilolis, bet vokalinė blokada, vazopresoriai, kraujo perpylimai, narkotikų vartojimas, širdies, alkio, vietinės hipotermijos, steroidai pagal indikacijas ir kt.) Ir racionali operacinė taktika. (relaparotomija, drenažas, pilvo ertmė).