Lėtinis pankreatitas. Klasifikacija, patogenezė, diagnozė, diferencinė diagnostika, gydymas.

Lėtinis pankreatitas yra lėtinis kasos uždegimas, kuris trunka ilgiau nei 6 mėnesius, pasižymintis laipsnišku parenchiminio audinio pakeitimu jungiamuoju audiniu ir organo exo- ir endokrininės funkcijos pažeidimu.

EpidemiologijaVidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus vyrai labiau kenčia; dažnis suaugusiesiems 0,2-0,6%

Pagrindiniai etiologiniai veiksniai:

1) alkoholis - pagrindinis etiologinis veiksnys (ypač kai jis derinamas su rūkymu)

2) tulžies pūslės ir tulžies takų ligos (lėtinis skaičiuojamasis ir skaičiuojamasis cholecistitas, tulžies diskinezija);

3) piktnaudžiavimas riebalais, aštriais, sūriais, pipiruotais, rūkomais maisto produktais

4) narkotikų intoksikacija (visų pirma estrogenai ir GCS)

5) virusai ir bakterijos, patekusios į kasos kanalą nuo dvylikapirštės žarnos per Vater papilę

6) kasos sužalojimai (esant galimai kanalų sklerozei, padidėjus vidaus slėgiui)

7) genetinis polinkis (dažnai CP ir O (I) kraujo grupės derinys

8) vėlyvas nėštumas (sukelia kasos suspaudimą ir padidėja vidinis ortakio slėgis).

Lėtinio pankreatito patogenezė:

Plėtojant lėtinį pankreatitą pagrindinį vaidmenį atlieka du mechanizmai:

1) pernelyg dideli kasos fermentų aktyvumai (trippsogenas, chimotripinogenas, proelastazė, lipazė);

2) padidėjęs intradukalinis spaudimas ir sunkumai dėl kasos sulčių nutekėjimo su fermentais iš liaukos

Dėl to atsiranda kasos audinio autolizė (savaime virškinama); nekrozės plotus palaipsniui pakeičia pluoštiniai audiniai.

Alkoholis yra ir geras druskos rūgšties sekrecijos stimuliatorius (ir jau aktyvuoja kasos fermentus), taip pat veda prie dvylikapirštės, didina intradukalinį spaudimą.

Lėtinio pankreatito klasifikacija:

I. Morfologinėmis savybėmis: intersticinis-edematinis, parenchiminis, fibro-sklerozinis (induracinis), hiperplastinis (pseudotumoras), cistinė

Ii. Pagal klinikinius požymius: skausmingas variantas, hipoglikemija, asthenoneurotic (hipochondrija), latentinis, kombinuotas, pseudotumorous

Iii. Klinikinio kurso pobūdis: retai pasikartojantis (vienas paūmėjimas per 1-2 metus), dažnai pasikartojantis (2-3 ar daugiau paūmėjimų per metus), patvarus

Iv. Pagal etiologiją: tulžies nepriklausomi, alkoholiniai, dismetaboliniai, infekciniai, vaistiniai

Lėtinio pankreatito klinika:

1) skausmas - gali būti staigus, ūminis ar pastovus, nuobodu, slegiantis, pasireiškia 40-60 minučių po valgymo (ypač gausus, aštrus, kepti, riebūs), pakyla gulint ir susilpninti sėdimojoje padėtyje, šiek tiek į priekį., lokalizuotas galvos pažeidimu - dešinėje nuo vidurinės linijos, arčiau dešinės hipochondriumo, kūno pažeidimas - 6–7 cm virš bambos palei vidurinę liniją, su uodegos pažeidimu - kairėje hipochondrijoje, arčiau vidurinės linijos; 30% atvejų skausmas yra malksnas, 30% - tam tikra lokalizacija; pusė pacientų apsiriboja valgymu dėl skausmo baimės

2) diseptinės sindromas (niežėjimas, rėmuo, pykinimas, vėmimas); kai kuriems pacientams vėmimas lydi skausmo sindromą, kelis kartus, nesukelia jokių lengvatų

3) eksokrininės kasos nepakankamumo sindromas: „pankreatogeninis viduriavimas“ (susijęs su nepakankamu fermentų kiekiu išskirtoje kasos sultyje, daugybė išmatų masės, turinčios daug neutralaus riebalų, neapdirbtų raumenų skaidulų), malabsorbcijos sindromas, pasireiškiantis keliais trofiniais sutrikimais (sumažėjimas) kūno masė, anemija, hipovitaminozė: sausa oda, trapūs nagai ir plaukų slinkimas, odos epidermio naikinimas)

4) endokrininio nepakankamumo sindromas (antrinis cukrinis diabetas).

Lėtinio pankreatito diagnostika:

1. Kasos sonografija: jo dydžio nustatymas, struktūros echogeniškumas

2. FGD (paprastai dvylikapirštės žarnos, kaip „karūna“, lenkiasi kasoje; uždegimas, šis „vainikas“ pradeda krekingo - netiesioginis lėtinio pankreatito požymis)

3. Virškinimo trakto rentgeno tyrimas pasibaigus bariui: keičiami dvylikapirštės žarnos kontūrai, simptomas yra „užkulisys“ (dvylikapirštės žarnos ištiesina ir išsiskiria, pavyzdžiui, ant scenos, su didele kasos padidėjimu)

4. CT - dažniausiai naudojamas diferencinei KP ir kasos vėžio diagnozei, nes jų simptomai yra panašūs

5. Retrograzinė endoskopinė cholangioduodenopankreatografija - per endoskopą į Vateri papilę patenka speciali kaniulė ir švirkščia kontrastą, o po to sudaro serijos rentgenogramas (leidžia diagnozuoti intradukcinės hipertenzijos priežastis).

6. Laboratoriniai tyrimai:

a) KLA: paūmėjimo metu - leukocitozė, pagreitinta ESR

b) OAM: paūmėjimo metu - diastazės padidėjimas

c) BAK: paūmėjimo metu - amilazės, lipazės, trippsino kiekio padidėjimas

c) kopograma: neutralūs riebalai, riebalų rūgštys, neapdirbti raumenys ir kolageno pluoštai

Lėtinio pankreatito gydymas.

1. Plečiant - lentelės Nr. 0 1-3 dienoms, tada lentelės Nr. 5p (kasos: riebalų, aštrumo, kepti, aštrūs, pipirai, sūrūs, rūkyti maisto produktai); visi maistas virinamas; maistas 4-5 kartus per dieną mažomis porcijomis; atsisakymas gerti alkoholį

2. Skausmo malšinimas: antispazminiai vaistai (myolitikai: papaverinas 2% - 2 ml 3 kartus per dieną i / m arba 2% - 4 ml druskos tirpale, drotaverinas / be SPA 40 mg 3 kartus per dieną, M-cholinoblokeriai: platifilinas, atropinas), analgetikai (ne narkotiniai: 50% - 2 ml / m, sunkiais atvejais - narkotiniai: tramadolis 800 mg per parą).

3. Antisecretory vaistai: antacidiniai vaistai, protonų siurblio blokatoriai (20 mg omeprazolo ryte ir vakare), blokatoriai H2-receptoriai (famotidinas 20 mg 2 kartus per parą, ranitidinas) - sumažina skrandžio sulčių sekreciją, kuri yra natūralus kasos sekrecijos stimuliatorius

4. Proteazės inhibitoriai (ypač intensyvaus skausmo sindromo atveju): pasididžiavimas, kontrastingas, trasilolis, aminokapro rūgštis lašeliuose / lašeliuose, lėtai, druskos tirpalu arba 5% gliukozės tirpalu, oktreotidas / sandostatinas 100 mcg 3 kartus per dieną p / c

5. Pakaitinė terapija (esant nepakankamai eksokrininei funkcijai): pankreatinas 0,5 g 3 kartus per dieną valgio metu arba po jo, kreonas, pancytrate, mezim, mezim-forte.

6. Vitamininė terapija - trofinių sutrikimų prevencijai dėl malabsorbcijos sindromo

7. Fizioterapija: ultragarsas, įvairių dažnių sinusinio modeliavimo srovės, lazeris, magnetinė terapija (paūmėjimo metu), terminės procedūros: ozokeritas, parafinas, purvo aplikacijos (remisijos metu)

Dozavimo stebėjimas: 2 kartus per metus klinikoje (patikrinimas, pagrindiniai laboratoriniai tyrimai, ultragarsas).

Operacijos: rezekcija ir chirurginis vidinis drenažas, cholecistektomija, choledochostomija, panctrectomy, papilfosteroplastika, virgsungoplasty, pancreatojejunal fistula formavimas

Lėtinis pankreatitas. Etiologija, patogenezė, klinika, diagnostika, gydymas.

Lėtinis pankreatitas yra progresuojanti kasos uždegiminė liga, kartu su ryškiu jos funkcijos pažeidimu. Liga atsiranda dėl periodinių paūmėjimų dėl nepilno remisijos.

Etiologija. Dažniausios lėtinės pankreatito priežastys yra skrandžio, dvylikapirštės žarnos, kepenų, tulžies pūslės ir tulžies takų ligos (hepatitas, cirozė, cholecistitas, cholangitas, duodenitas, pepsinė opa, ypač opos, patekusios į kasą). Lėtinis pankreatitas atsiranda beveik 30% pacientų, kuriems atliekama cholecistektomija. Be kitų priežasčių, reikia atkreipti dėmesį į maisto sutrikimus ir riebalų apykaitos pokyčius (mitybos klaidas, alkoholizmą); apsinuodijimas, apsinuodijimas; pokyčiai kasos ductal sistemoje (pirminiai navikai, striktūros, epitelio metaplazija, išskyrimo kanalai); uždaros kasos traumos; ūminės ir lėtinės infekcijos. Infekciniai šaltiniai gali būti anginos, gripo, vidurių šiltinės, skarlatino, hepatito, tuberkuliozės, maliarijos, sifilio ir kt.

Esminį vaidmenį lėtinio pankreatito patogenezėje vaidina fermentų (proteazių ir lipazių), kurios pažeidžia liaukų audinius, organizmo aktyvacija. Prognozuojant lėtinio pankreatito vystymąsi, tai yra paslapties stagnacija, kurią sukelia mechaninė kliūtis jos išskyrimo ortakiuose. Svarbiausias yra pacientų, sergančių duodenitu ir sfinkteriu Oddi, trūkumas. Žinomas dėl tulžies vaidmens pankreatito atveju. Manoma, kad tulžies rūgštys sukelia liaukų koaguliacinę nekrozę. Be to, tulžyje yra lecitino, kuris, priklausomai nuo kasos fosfolipazės A, paverčiamas lizolecitinu, todėl atsiranda kasos savęs virškinimas.

Dėl sudėtingo sąveikos komplekso susidaro difuziniai arba židiniai uždegiminiai, nekroziniai ir atrofiniai kasos pokyčiai su jungiamojo audinio augimu. Kartu su šiais procesais yra organo regeneracija atskirų hiperplazijos skyrių forma su adenomos formavimu.

Patogenezė. Lėtinis pankreatitas sukelia sunkius absorbcijos ir parietalinio virškinimo sutrikimus, baltymų, riebalų ir angliavandenių metabolizmo sutrikimus. Visų pirma, randama kasos lipazės praradimo požymių - apie 70% maisto riebalų lieka nepanaudoti, tada sutrikusi riebalų apykaita, kuri pasireiškia vidurių pūtimu, polifekalija, steatorėja (gausu, neformuojamų išmatų). Baltymų apykaitos pažeidimas sukelia hipoproteinemiją, sumažina albumino kiekį ir padidina gama-1 ir gama-2-globulino frakcijų lygį.

Lėtinis pankreatitas dažniausiai prasideda distalinėje liaukos dalyje ir palaipsniui plinta iki proksimalinio; todėl eksokrininiai sutrikimai vystosi lėtai ir retai padeda diagnozuoti pradinę ligos stadiją. Pažymėta salos aparato mirtis ir priartėjimo liaukos kompensacinis padidėjimas. Alkoholis sukelia smarkų kasos sekrecijos sumažėjimą ir linksta į dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą Vater spenelių patinimas.

Kai didėja kasos sistemos slėgis, daug jo sulčių sugeria į kraujotaką, o tai sukelia fermentų toksemiją ir gali sukelti smegenų audinio, miokardo, plaučių, kepenų, inkstų pažeidimą.

Patologinė anatomija. Kasos audinio pankreatito procese auga jungiamojo audinio, dėl kurio atsiranda fibrozė ir sklerozė. Pastarieji gali būti tiek peri, tiek intralobuliariai, kartu su liaukinių audinių atrofija. Dėl padidėjusio jungiamojo audinio vystymosi geležis suspausta ir dažnai keičiasi tūrio. Ateityje kalcifikacija, sumažėjęs kasos kanalų atidumas. Mikroskopiškai, kartu su audinių fibroze, stebima jo uždegiminė infiltracija, lipomatozė ir uždegiminiai kanalų sienelių pokyčiai. Kartais yra keletas mažų cistų, susidarančių dėl ortakių liumenų išnykimo, kalcio druskų nusodinimo liaukos audiniuose.

Skiriamos šios klinikinės ir anatominės lėtinės pankreatito formos:

  • lėtinis indukcinis pankreatitas;
  • pseudotumorinis pankreatitas;
  • pseudocistinis pankreatitas (lėtinis pankreatitas, kurio rezultatas yra cistoje);
  • lėtinis skaičiuojamasis pankreatitas (virngolitizė, kalcifinis pankreatitas).

Klinikinis vaizdas. Lėtinis pankreatitas dažniausiai pasireiškia skausmu, kuris yra lokalizuotas epigastriniame regione ir spinduliuoja į kairiąją ar dešinę hipochondriją arba abu hipochondrijus, juosmens srityje; kartais skausmai tampa malksnos; šlapinimasis į širdį, kairysis peties diržas, kairysis pečių peilis, į šlaunikaulio ar įdubos sritis, į kairiąją šlaunį, į gerklę ar tarpvietę yra mažiau paplitę.

Skausmas pasireiškia 1-3 val. Po valgymo, trunka nuo kelių valandų iki 4-6 dienų. Gali būti išprovokuota pratybų, susijusių su kapsulės liaukos ištempimu. Dažnai pacientai atsisako valgyti, nes bijo ataka. Jam būdinga priverstinė paciento padėtis pankreatito paūmėjimo metu: sėdi į priekį, nes šioje padėtyje jis patiria tam tikrą reljefą.

Skausmas gali būti nuolatinis arba pasikartojantis, pasireiškiantis kaip išpuolis, dažniau po pietų. Pradinėje ligos stadijoje remisija tęsiasi daugelį metų, vėlesniuose etapuose tarp atakų sutrumpėja iki kelių dienų.

Taip pat yra lėtinis pankreatitas su nuolatiniu skausmu. Žinoma, jis primena gerybinį (nuolatinį) hepatitą. Viršutinėje pilvo dalyje yra nuolatinis nuobodus skausmas, kuris po valgymo pasunkėjo.

Kartais atsiranda latentinis (neskausmingas) pankreatitas (5% visų atvejų), kuris pažeidžia išorinę ir vidinę sekreciją.

Kai akmenų formavimasis (skaičiuojamasis pankreatitas) kasos galvoje išreiškiamas skausmas nurodytame organo dalyje. Visose liaukos dalyse akmenų susidarymas, dažniausiai pastebimas greitai progresuojantis eksokrininis nepakankamumas (viduriavimas, pilvo pūtimas), vidinės sekrecijos nepakankamumas, tačiau skausmas paprastai yra mažiau sunkus.

Depepsijos sutrikimai - pykinimas, vėmimas, nykimas, nestabili išmatos (vidurių užkietėjimas su viduriavimu) - yra nuolatinės arba tik paūmėjimo laikotarpiu.

Pusė pacientų pastebima gelta, ikterichnost oda ir skleros. Jie gali būti ir atkaklūs, ir nuolatiniai. Sunkus gelta daugumoje pacientų, siejamų su Acholia, yra kasos galvos patinimas, tulžies latakų suspaudimas dėl indukcinio liaukos proceso, randų ir uždegiminių pokyčių kanaluose ir Oddi sfinkterio, akmenų pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės ampuloje.

Svorio netekimas kartais pasiekia aštrius laipsnius. Išnaudojimo priežastys yra nepakankama kasos fermentų gamyba ir patekimas į dvylikapirštę žarną, sunkumai renkantis mitybą ir pacientų baimė valgyti dėl skausmo. Kai kuriems pacientams skausmas pasireiškia net po to, kai vartojamas nedidelis kiekis skysto maisto, kuriame nėra sokogonnymi savybių.

Vidinės sekrecijos stoka, tai yra, visų pirma insulino gamyba, pasižymi diabeto požymiais: burnos džiūvimas, troškulys, cukraus netoleravimas, poliurija, svorio netekimas. Pradiniu ligos laikotarpiu pastebėta vidutinio sunkumo hipoglikemija dėl salos aparato dirginimo ir hiperfunkcijos; vėlesniems ligos laikotarpiams būdingi dideli angliavandenių apykaitos pažeidimai.

Kūno temperatūra paprastai yra normali ir šiek tiek padidėja dėl pasunkėjimo.

Lėtinio pankreatito diagnostika grindžiama subjektyviais ir objektyviais klinikiniais ligos simptomais, laboratorinių tyrimų duomenimis ir specialių tyrimų metodų rezultatais.

Ištirkite pacientą, esantį įdubioje padėtyje, su ritinėliais, pasodintais po nugaros, padėtyje dešinėje pusėje, kai priekinės dalies priekis yra 45 °, stovintis su liemens pakreipimu į priekį ir į kairę.

Objektyviai, skausmą lemia palpacija Chauffard, Gubergrits-Skulsky ir kt. Srityse. skausmas šioje zonoje yra ypač būdingas liaukų galvos uždegimui. Kai paveikiamas liaukos kūnas, didžiausias skausmas pastebimas Gubergrits-Skulsky zonoje - dešinėje nuo bambos (žr. Paveikslą). „Desjardins Point“ yra atstumu nuo cm nuo linijos, jungiančios bambą ir dešinę ašies ertmę; skausmas šiuo metu būdingas liaukos galvos uždegimui. Proceso lokalizacija liaukos kaulinėje dalyje pastebima Mayo-Robson taške esantis skausmas - apatinės ir vidurinės trečiosios linijos, jungiančios bambą ir kairiosios pakrantės arkos vidurį, sienos (žr. Paveikslą).

Odos skausmo vietovės su pankreatitu. 1 - „Chauffard“ zona; 2 - Gubergritska-Skulsky zona;
3 - Desjardins taškas; 4 - Mayo - Robson Point.
Ir - linija, jungianti bambą su aštriais tuščiaviduriais;
B - linija, jungianti bambą su pakrantės arkos viduriu.

Palpacijos metu kartais galima nustatyti skausmingą nekilnojamąją masę kasos regione (bambos lygyje arba 2-4 cm aukštyje, kairėje nuo vidurinės linijos).

Kai pseudotumorinės formos atsiranda su gelta, kartais randamas Courvosier sindromas, kuriam būdingas trijų simptomų: mechaninis gelta, padidėjęs ir neskausmingas tulžies pūslė, šlapimo pūslė, Acholia.

Dėl kasos paūmėjimo ir kasos sulčių nutekėjimo kraujyje ir šlapime dažnai padidėja kasos fermentų kiekis - diastazė, tripolis, lipazė. Interiktyviu laikotarpiu tai yra normalu. Atvirkščiai, visų pagrindinių dvylikapirštės žarnos turinčių fermentų koncentracija sumažėja, kai kuriems pacientams jų nėra.

Padidėjęs bikarbonato šarmingumas kraujyje ir amilazės kiekis yra ankstyvo ligos laikotarpio uždegimo proceso paūmėjimo požymis, o progresuojančiam lėtiniam pankreatitui būdingas laipsniškas amilazės lygio sumažėjimas (iki visiško išnykimo).

Koprologinis tyrimas parodė, kad yra daug nesugręstų raumenų skaidulų (kreatorėja) ir neutralių riebalų lašų (steatorėja).

Dėl liaukos aparato įtraukimo į salelių aparatūrą stebimas dvigubos cukraus apkrovos (dvigubos cukraus kreivės) poveikis hiperglikemijai ir normalios cukraus kreivės pokyčiams.

Apsilankymo pilvo ertmėje apklausos metu kartais nustatoma kalcifikacija. Dvylikapirštės žarnos rentgenologinis tyrimas dėl jo hipotenzijos („paralyžinis“ dvylikapirštė) gali atskleisti netiesioginius lėtinio pankreatito požymius: išplėstą dvylikapirštės žarnos liniją, depresiją arba užpildymo defektą palei savo mažėjančios dalies vidinį kontūrą, raukšlių pokyčius, rytietišką defektą arba užpildymo defektą mažėjančios dalies vidiniame kontūre, raukšlių pokyčius dvylikapirštės žarnos papilės vieta ir pastarosios deformacija.

Ultragarsas ir kompiuterinė tomografija leidžia lėtiniu pankreatitu nustatyti viso liaukos arba tik jos galvos (pseudotumoraginės pankreatito), cistinių liaukų storio pokyčių padidėjimą. Kai kuriais atvejais aptinkamos tankios echostruktūros, esančios stuburo dešinėje ir kairėje II-III juosmens slankstelių lygyje, priklausomai nuo kanalų akmenų liumenų buvimo arba kalcinuotų liaukos parenchimijos storyje.

Radioizotopų nuskaitymo atveju jie atskleidžia: scintigrafinio modelio išeikvojimą dėl difuzinio sklerotinio proceso, izotopų kaupimosi defektų, kurie rodo cistinius pokyčius arba kasos parenchimos pakitimą.

Retrogradinė pankreatografija gali nustatyti būdingus lėtinio pankreatito bruožus: pagrindinio ar pagalbinio kanalo deformaciją, jų liumenų susiaurėjimą, defektų užpildymą kanale dėl akmenų buvimo.

Angiografinis tyrimas (celiakija ir mezentericografija) ankstyvosiose lėtinio pankreatito stadijose rodo hipervaskulizacijos zonas ir vėlesniais etapais dėl plačiai paplitusios fibrozės - difuzinio kraujagyslių modelio nuskurdimo, jo architektūros pokyčių, laivų poslinkio ar atbaidymo besivystančių liaukų cistose.

Diferencinė diagnostika atliekama pirmiausia su skrandžio opa, kurioje skausmai yra „alkani“ gamtoje, lokalizuoti epigastrinio regiono centre ir nėra apsupti; cholecistitas, kurį lemia skausmas tulžies pūslės vietoje, teigiamas „Ortrera“ ir „frenicus“ simptomas (skausmas tarp palpacijos tarp dešiniųjų sternocleidomastoidų raumenų kojų). Nereikėtų pamiršti, kad skausmai epigastrijoje ar kairėje hipochondrijoje taip pat atsiranda miokardo infarkto metu, ypač užpakalinėje diafragminėje sienoje (vadinamajame pilvo variante). Šiuo atveju diagnozė pagrįsta EKG. Lėtinio pankreatito diferencijavimas su kasos kūno naviku yra labai sunkus net ligoninėje. Liaukos kūno vėžio požymiai yra: vietinis juosmens patinimas, nuolatinis aštrus juosmens slankstelių skausmas, kurį sukelia vėžio metastazės, patvirtintos rentgenologiškai.

Gydymas interiktyviu laikotarpiu susideda iš dietos, į kurią neįeina kepti, aštrūs, sūrūs, riebaus maisto produktai, sokogonnye patiekalai. Tačiau mityba turėtų būti labai kaloringa ir joje turi būti pakankamai lengvai virškinamų baltymų. Paros racionas turėtų būti 150 g baltymų, 30-40 g riebalų, 350-400 gramų angliavandenių.

Pakaitinei terapijai naudojami sausieji kasos preparatai, kurių sudėtyje yra fermentų (pankreatino, palizimo, paninormo), po 1 tabletę 3 kartus per parą. Pakaitinė terapija yra tinkama tik klinikiniams egzokrininės hipertrofijos požymiams. Tais atvejais, kai fermentų koncentracija nesumažėja, šių vaistų paskyrimas nėra pagrįstas.

Patartina papildomai vartoti enteralinę maistą parenteraliniu būdu, tuo atveju, kai yra netinkama mityba, šiam tikslui naudojant amino rūgščių tirpalus ir koncentruotus gliukozės tirpalus. Siekiant pagerinti virškinimą, pacientams patariama vartoti vaistų, kuriuose yra kasos fermentų (pankreatinas, šventinis, paninormas). Periodiškai atlikite gydymą spazminiais vaistais, šarminiais mineraliniais vandenimis. Taip pat remisijos laikotarpiu SPA gydymas parodomas Železnovodske, Yessentuki, Borjomi, Truskavets, vietinės svarbos gastroenterologinėse sanatorijose.

Kiekvienas lėtinio pankreatito paūmėjimas turėtų būti laikomas ūminio pankreatito ataka. Gydymas paūmėjimo laikotarpiu turi būti atliekamas pagal tuos pačius principus, kaip ir ūminio pankreatito gydymas.

Pirmosiomis 2 dienomis patartina susilaikyti nuo valgymo ir nedidelio kiekio skysčio. Leidžiama gerti silpną ir nesaldintą šiltą arbatą, ne daugiau kaip 2-3 akinius per dieną. Maistinis režimas ūminėje fazėje atitinka lentelę Nr. 5a arba 5, kurio dienos baltymų kiekis yra 100–200 g (Nr. 5a) ir 140–150 g (Nr. 5). Draudžiama stipri arbata, kava, kakava, šokolado produktai.

Narkotikų terapija turėtų būti išsami ir atlikti ligoninėje. Pašalinti skausmo nustatytus analgetikus. Morfino vaistai yra kontraindikuotini dėl Oddi sfinkterio spazmo rizikos. Novokaininės blokados padeda sumažinti skausmus: perirenalinis, vagosimpatinis, sakrospinalinis (nuo 50 iki 100 ml 0,25-0,5% novokaino tirpalo švirkščiamas).

Eksokrininio aktyvumo slopinimas atliekamas priskiriant bado dietą, antikolinerginius preparatus (1 ml 0,1% atropino tirpalo arba 1 ml 0,2% platyphylline tirpalo). Vietiškai šalta. Kova su liaukos savireguliavimu atliekama trasilolio, kontrikala ir talolio, 5000-10 000 TV intraveniniu būdu.

Norint pašalinti toksiškus produktus ir fermentus, pilamas elektrolitų tirpalas (Ringer ir kt.). Siekiant atkurti sutrikusią baltymų apykaitą, pilama natūrali plazma (400–800 ml, priklausomai nuo baltymų sutrikimų sunkumo) arba plazmos pakaitalų. Nustatyti antihistamininiai vaistai: difenhidraminas, pipolfenas, suprastinas įprastomis dozėmis.

Antibakterinė terapija atliekama naudojant plataus spektro antibiotikus - tetraciklinus, kurie gerai išsiskiria kasos sulčių sudėtyje; dozę iki 1 000 000 TV per dieną.

Jei yra endokrininės (insulino) trūkumo, taip pat sumažėjęs mitybos lygis, reikia nurodyti insulino-gliukozės terapiją (8-10 V insulino po oda ir 10-20 ml 20-40% gliukozės tirpalo į veną). Patartina skirti anabolinius vaistus: nerobolį (0,005 g 2-3 kartus per dieną), retabolilį (1 ml 1 kartą per savaitę į raumenis), nes tai slopina kasos fermentus kraujyje, pagerina bendrą sveikatą, šiek tiek sumažėja hiperglikemija. Lėtinio pankreatito atveju yra vitaminų trūkumas, todėl patartina parenteraliai arba per os vitaminus A, C, E ir B švirkšti įprastomis dozėmis.

Atsižvelgiant į tai, kad lėtinis pankreatitas dažniau pasireiškia gretimų organų ligų fone (lėtinis skaičiavimas cholecistitas, skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos opa), chirurginis šių ligų gydymas pagerina lėtinio pankreatito eigą. Jei nėra tulžies takų, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos patologijos, gali kilti tiesioginio kasos intervencijos klausimas. Tokiu atveju chirurgijos indikacijos bus akmenų buvimas liaukos ortakiuose, ortakių cicatriciniai griežtumai, sunkios skausmingos pankreatito formos. Pagrindinis chirurginio gydymo tikslas - sudaryti sąlygas optimaliam kasos sulčių nutekėjimui į virškinimo traktą.

Operacijos metu būtina atlikti išsamią kasos kanalų, tulžies takų ir dvylikapirštės žarnos intraoperacinę peržiūrą. Šiuo tikslu atliekama intraoperacinė cholerafija ir tulžies pūslės tyrimas. Operacijos metu retrogradinė pankreatografija yra naudojama kanapes kanale per dvylikapirštės žarnos papilę arba punkciją, dantenų distalinės dalies išsiplėtusius kanalus per liaukos audinius.

Kai kasos kanalo galo dalies ribos yra mažos, nurodoma transduodeninė papilfosterotomija su kasos kanalo arba virasungoplastijos transpapiliniu drenažu. Išplėstos kasos kanalo griežtumo atveju tokia operacija yra neįmanoma, patartina įvesti anastomozę tarp kasos kanalo, supjaustyto per jejunumo liaukos sluoksnį.

Siaurinant didelę kanalo dalį liaukos galvos ir kūno dalyse, patartina atstatyti distalinę liaukos dalį ir įsiūti ją į rifą, atjungtą nuo Roux. Tokios operacijos tikslas - sukurti sąlygas kasos sulčių nutekėjimui atgaline kryptimi. Tais atvejais, kai dėl patologinio proceso daugumos liaukos funkcionuojantis parenhyma negrįžtamai mirė, ductal sistemoje atsiranda difuziniai skleroziniai pokyčiai, o pagrindiniai lėtinio pankreatito simptomai yra ryškūs ir nėra tinkami konservatyviems gydymo metodams, kasos rezekcijai (uodegai ir kūnas, pancreatectomy) ).

Lėtinio pankreatito etiologija ir patogenezė

Visapusiškas gydymas yra labai svarbus, kuris padės sustabdyti ligos progresavimą ir užkirsti kelią pavojingų komplikacijų vystymuisi.

Ligos ypatybės

Virškinimo sistema - organų rinkinys, kiekvienas iš jų yra susijęs su likusia dalimi ir yra susijęs su gaunamo maisto perdirbimu. Jei bent vienas komponentas veikia netinkamai, gali kilti pavojingų problemų, dėl kurių reikia nedelsiant įsikišti specialistams. Be to, pažeidimų atsiradimas gali sukelti kasos problemų.

Pavojingiausia patologija yra lėtinis pankreatitas, kuris vystosi ilgą laiką ir gali ne tik paveikti gretimų organų funkcionavimą, bet ir sukelti pavojingas komplikacijas. Lėtinio pankreatito etiologija, patogenezė, klinika, diagnozė, gydymas yra gana specifiniai. Gana dažnai šios ligos simptomai gali būti painiojami su gastritu, kasos kanalų diskinezija ir gastritu. Progresas nuo pankreatito pradžios iki pirmo simptomo gali trukti iki 15 metų.

Lėtinė ligos forma pasižymi vėlavimu pašalinti skrandžio sultis nuo kasos, kuri prisideda prie tokių medžiagų, kaip lipazė ir trippsinas, sekrecijos. Kai patologija tęsiasi, jie sukelia stiprų šio organo dirginimą, o vėliau ir rimtesnes pasekmes. Todėl jungiamasis audinys auga. Patologija gali pasireikšti keletą metų ir sukelti ilgalaikį kasos nepakankamumą. Kartais tiesiogiai kasos kanalų ertmėje atsiranda kalcifikacijų arba akmenų susidarymas, kuris labai apsunkina ligos eigą.

Etiologija ir patogenezė

Pankreatitas dažnai pasireiškia lėtine forma. Liga pasižymi tuo, kad pažeistas organas yra uždegimas, ir tuo pačiu metu remisijos laikotarpiai pakeičiami paūmėjimu. Lėtinio pankreatito etiologija ir patogenezė yra gerai ištirtos vaistais. Daugiausiai kenčia nuo 30 metų.

Uždegimo atsiradimą šiame organe gali paveikti įvairūs veiksniai ar patologijos, kurios jau egzistuoja. Dažniausia priežastis yra piktnaudžiavimas alkoholiu ilgą laiką. Alkoholis sukelia kasos uždegimą, o taip pat ir jo veikloje yra tam tikrų šio organo dalių nekrozė ir riebalinio audinio augimas.

Kai kuriais atvejais sunku nustatyti lėtinio pankreatito etiologiją ir patogenezę, nes kai kuriems pacientams ligos priežastys yra paslėptos. Jei ekspertas per tyrimą pašalina galimus provokuojančius veiksnius, jie kalba apie idiopatinę ligos formą. Dažniausiai paaugliams jis atsiranda esant inkstų nepakankamumui, diabetui. Šiuo atveju pankreatitas pasireiškia stipriais skausmais. Be to, liga gali būti senatvėje, tačiau skausmas nėra.

Lėtinio pankreatito patogenezei būdinga tai, kad kasos fermentai nėra aktyvuoti laiku. Normaliomis sąlygomis šis procesas turėtų vykti dvylikapirštės žarnos.

Priežastys

Kasa gamina hormonus, kurie vaidina svarbų vaidmenį medžiagų apykaitos procesuose. Be gliukagono ir insulino, jis taip pat gamina fermentus, skirtus riebalams, baltymams ir angliavandeniams. Lėtinio pankreatito atveju išskyrimo kanalai yra blokuojami, todėl virškinimo sultys negali laisvai patekti į žarnyną. Natūralaus ir visiško nutekėjimo pažeidimas sukelia pažeisto organo uždegimą arba net dalinį audinių mirtį.

Jei kompleksinis gydymas nevyksta, gali išsivystyti pavojingos ligos, kurios kartais lemia paciento mirtį. Būtinai žinokite lėtinio pankreatito etiologiją, patogenezę, kliniką. Diagnostika ir gydymas labai priklauso nuo šių rodiklių. Tarp pagrindinių ligos priežasčių turėtų būti nustatyta:

  • kepenų ir tulžies takų ligos;
  • cholecistitas;
  • lėtinis alkoholizmas;
  • gastritas;
  • hepatitas;
  • nereguliarūs valgiai;
  • tam tikrų vaistų vartojimas;
  • baltymų maisto trūkumas;
  • rūkymas;
  • genetinis polinkis;
  • ilgalaikis stresas.

Dėl paveldimos ligos formos žmonėms trūksta tam tikrų medžiagų, kurios yra svarbios normaliam kasos funkcionavimui. Antrinis ar reaktyvus pankreatitas pasireiškia kepenų cirozės, lėtinio hepatito, kiaulytės, opų fone.

Pagrindiniai simptomai

Lėtinio pankreatito patogenezė yra susijusi su uždegimu liaukoje ir struktūriniais pokyčiais audiniuose. Gydytojai mano, kad patologijos progresavimas organo viduje yra didžiausias skirtumas nuo ūminės formos, net jei provokuojantis veiksnys jau yra pašalintas. Dėl to žmogus gali pajusti liaukos funkcijos trūkumą.

Pradiniame lėtinio pankreatito stadijoje organų uždegimas tęsiasi kelerius metus. Per šį laikotarpį ligos simptomai gali periodiškai atsirasti ir išnykti. Kitas etapas prasideda, kai nemalonūs simptomai nuolat atsiranda. Per metus pacientas gali skųstis dėl būdingų požymių, kurie pasireiškia trumpalaikių skausmingų pojūčių, kurie trikdo apie 15 minučių po valgymo, forma.

Diskomfortas trunka nuo 1 iki 3-5 dienų. Skausmai sutelkti daugiausia pilvo viršuje. Kartais yra skausmas širdies regione arba juosmens regione. Kai kuriais atvejais tai yra malksnas. Jo intensyvumą galima sumažinti pasvirus į priekį arba girgždant.

Skausmo išpuolį gali lydėti pykinimas, viduriavimas, vidurių pūtimas ir staigus svorio netekimas. Tokie simptomai žmogui ne visą laiką kelia nerimą, nes su sudėtingu gydymu galima sumažinti visas šias apraiškas ir vėl grįžti į normalų gyvenimą prieš kitą išpuolį.

Laipsniškai sergančio asmens oda tampa nepaaiškinama geltona. Taip pat pastebima skleros geltonumas. Odos geltonumas gali periodiškai praeiti. Jei kasa yra visiškai atrofuota, žmogus išsivysto diabetu.

Diagnostika

Norint nustatyti reikiamą terapiją, diagnozė yra labai svarbi, į kurią reikia atsižvelgti į lėtinio pankreatito patogenezę. Labai svarbu ištirti kasos funkcionavimą, siekiant nustatyti, kaip sutrikdytos jo eksokrininės savybės. Norėdami tai padaryti, priskiriama kopograma, kuri yra nesuvirškinto maisto dalelių, kurios yra kartu su išmatomis, analizė. Be to, norint įvertinti ligos sunkumą, gali prireikti atlikti lėtinio pankreatito kraujo ir šlapimo tyrimus.

Be to, specialistas nukreipia pacientą į ultragarso, tomografijos ir kitus instrumentinius tyrimus. Tačiau iš pradžių gydytojas išnagrinėja pacientą, tiksliai išsiaiškina, kokie jo susirūpinimo reiškiniai.

Nustačius lėtinio pankreatito diagnozę, pasirenkamas tinkamas gydymo metodas.

Gydymo ypatybės

Kiekvienu atveju gydytojas individualiai pasirenka gydymą, priklausomai nuo tyrimo rezultatų. Svarbiausia yra mitybos mitybos laikymasis. Pagrindiniai reikalavimai yra neįtraukti kepti, riebūs, aštrūs patiekalai, taip pat alkoholiniai gėrimai. Jums reikia valgyti mažomis porcijomis 5-7 kartus per dieną.

Be to, paskirkite vaistus, kurių sudėtyje yra virškinimo fermentų. Labiausiai sunkiais atvejais reikia operacijos.

Narkotikų terapija

Lėtinio pankreatito gydymas vaistais visų pirma yra skirtas skausmingų simptomų ir dispepsijos pašalinimui. Norėdami sustabdyti skausmą, galite naudoti analgetikus („Baralgin“, „Analgin“) arba antispazminius preparatus („Drotaverin“, „No-Spa“).

Antihistamininiai vaistai naudojami pernelyg dideliam kasos veikimui slopinti. Siekiant sumažinti skrandžio ir liaukos išsiskyrimą, reikalingi protonų siurblio inhibitoriai. Antacidiniai vaistai padeda neutralizuoti vandenilio chlorido rūgštį, suteikiant funkcionalią kasos dalį.

Prokinetika nustatoma pažeidžiant virškinimo traktą. Fermentai reikalingi, kad būtų kompensuota nepakankama pažeisto organo funkcija. Jie naudojami visą gyvenimą. Gydant lėtinį pankreatitą ir cholecistitą, visus medicininius preparatus turėtų skirti tik gydantis gydytojas, kuris taip pat pasirenka dozę ir nustato jų naudojimo būdą. Savarankiškas gydymas be konsultacijos su gydytoju yra griežtai draudžiamas, nes tai gali pabloginti ligos eigą ir sukelti komplikacijų atsiradimą.

Operacijos atlikimas

Norėdami išgydyti ligą, kartais gali prireikti atlikti operaciją. Tai rodo kasos ir tulžies takų obstrukcija, pūlingos komplikacijos, sunki ligos eiga, stenozė ir pažeisto organo audinių pokyčiai. Visos šios sąlygos nėra tinkamos konservatyviam gydymui. Galima priskirti šias operacijų rūšis:

  • akmenų iškirpimas liaukos keliais;
  • sfinkterotomija;
  • pancrectomy;
  • autopsija ir pūlingų židinių sanitarija.

Jei yra tulžies latako ar šlapimo pūslės komplikacijų, gali prireikti jį pašalinti. Taip pat kartais nurodoma skrandžio ištrauka. Norint sumažinti pagrindinės kasos trakto įtampą, reikia sukurti apskrities tulžies nutekėjimą.

Dieta

Kartais geras rezultatas negali būti pasiektas net gydant lėtinį pankreatitą. Dieta padės pasiekti norimą rezultatą, todėl svarbu turėti subalansuotą mitybą. Atleidimo metu galite valgyti žalias daržoves ir vaisius, švelnius minkštus sūrius, makaronus, keptas žuvis. Taip pat galite virti įvairių sriubų, tačiau pageidautina, kad jie būtų vegetarai.

Lėtinio pankreatito paūmėjimo laikotarpiu gydymas ir mityba turi būti tinkamai parinkti. 2 dienas rekomenduojama stebėti alkį ir lovą. Normalizavus gerovę, leidžiama valgyti daržovių tyres ir sriubas, mažai riebalų turinčias virtas žuvis, košė, naminius paukščius. Geriausia kepti veršienos ir triušių patiekalus be prieskonių arba virti garais.

Įprastoje mityboje rekomenduojama įtraukti pieno produktus, grietinę ir varškę, tačiau tik jie turėtų būti minimalūs. Draudžiama vartoti kepti, sūrūs, riebūs, aštrūs maisto produktai. Gerkite gazuotus gėrimus. Jūs negalite gerti alkoholio netgi esant mažam alkoholio kiekiui. Svarbu mesti rūkyti. Tai naudinga gerti želė iš ne rūgščių uogų ir žolelių arbatos.

Ypač atsargiai reikia pasirinkti lėtinio pankreatito meniu. Visi maisto produktai turėtų būti suskirstyti į 6-8 priėmimus ir valgyti mažomis porcijomis. Pacientai neturėtų vartoti grybų patiekalų. Norėdami suteikti minkštą tekstūrą, geriausia valyti arba maišyti maistą su maišytuvu. Švelnus maistas daugiausia lemia teigiamą rezultatą.

Galimos komplikacijos

Lėtinės pankreatito komplikacijos yra sutrikusi absorbcijos sindromas. Tarp pažeidimų būtina skirti:

  • pseudocistas;
  • diabetas;
  • blužnies arba portalo venų trombozė;
  • tulžies latako užsikimšimas;
  • pylorinė stenozė;
  • navikai.

Kasos adenokarcinoma išsivysto daugiausia žmonėms, sergantiems šia liga daugiau nei 20 metų.

Prognozė

Lėtinio pankreatito mirtingumas 20–25 metų ligos eigoje siekia beveik 50%. Maždaug 15-20% pacientų miršta dėl komplikacijų, susijusių su ligos paūmėjimu. Kitais atvejais mirties priežastis yra mityba, rūkymas, sužalojimai, infekcijos.

Profilaktika

Siekiant išvengti lėtinio pankreatito atsiradimo, būtinai atlikite išsamią prevenciją. Išprovokuoti ligos išpuolį gali būti pernelyg didelis pratimas. Žmonėms, sergantiems pankreatitu, geriausias pratimas bus kvėpavimo pratimai ir masažas.

Svarbu atsisakyti visų pirma blogų įpročių, pvz., Rūkymo ir piktnaudžiavimo alkoholiu. Tai padeda sumažinti paveikto organo apkrovą, kuri pasieks stabilią atleidimą. Tinkamai gydant tulžies pūslės ir tulžies latakų patologiją bus išvengta ligos perėjimo prie lėtinės formos. Jei tulžies pūslės viduje jau susiformavo akmenys, tuoj pat juos reikia išimti.

Į prevencines priemones reikia įtraukti tinkamą subalansuotą mitybą. Porcijos turėtų būti mažos, bet dažnai reikia valgyti. Atskiros mitybos principas labai palengvins kasos funkcionavimą. Negalima maišyti baltymų ir angliavandenių, nes tai žymiai padidins pažeisto organo apkrovą.

Nerekomenduojama gerti kavos. Būtina apriboti jo vartojimą arba visiškai atsisakyti šio gėrimo.

Lėtinis pankreatitas: nuo patogenezės iki gydymo

Paskelbta žurnale:
Russian Medical Journal, 17, Nr. 19, 2009, p. 1283-1288

Kasa (PZH) yra vienas paslaptingiausių virškinimo trakto organų. Vis dar yra daug neišspręstų klausimų, kuriuos galima paaiškinti kasos vietos ypatumais ir nespecifinėmis daugelio ligų apraiškomis. Kaip garsus pankreatologas GF slasal. Trumpai tariant, „kasa lėtai ir nenoriai atskleidžia savo paslaptis“ [1].

Per pastaruosius 30 metų visame pasaulyje padidėjo ūminio ir lėtinio pankreatito dažnis daugiau nei 2 kartus [2]. Rusijoje buvo pastebėtas intensyvesnis KP dažnis. Taigi, kasos ligų paplitimas tarp suaugusiųjų per pastaruosius 10 metų išaugo 3 kartus, o paaugliams - daugiau nei 4 kartus. Manoma, kad ši tendencija siejama su alkoholio vartojimo padidėjimu, įskaitant žemą kokybę, maisto kokybės sumažėjimą ir bendrą gyvenimo lygį [3]. Paprastai KP vystosi nuo 35 iki 50 metų amžiaus, o moterų dalis tarp ligonių padidėjo 30%.

Sergamumo rodikliai nuolat didėja ir dėl geresnių diagnostikos metodų, neseniai atsiradę nauji didelio raiškos vizualizavimo kasoje metodai, leidžiantys aptikti CP ankstesnėse ligos stadijose [4].

Lėtinis pankreatitas (CP) yra lėtai progresuojanti kasos uždegiminė liga, kuriai būdinga židininė nekrozė kartu su fibroze, ir dėl to laipsniškai mažėja organo exo ir endokrininė funkcija (net ir nutraukus etiologinį faktorių). Paprastai CP sakoma, kai uždegimo procesas kasoje trunka ilgiau nei 6 mėnesius. PK dažniausiai pasireiškia pasikartojimų ir remisijų epizodais.

Ūminis ir lėtinis pankreatitas. Praktikas žino, kaip svarbu nustatyti liniją tarp ūminio ir lėtinio pankreatito, nes yra esminių šių pacientų valdymo taktikų skirtumų. Tuo pat metu kartais labai sunku atkreipti šią liniją, nes lėtinio pankreatito paūmėjimas jos klinikiniame paveiksle yra labai panašus į OP, o OP, savo ruožtu, gali likti nepripažinta (60% atvejų!).

Diagnozuojant OP, svarbiausias žymuo yra amilazės koncentracijos padidėjimas serume daugiau nei 4 kartus.

Yra žinoma, kad ūminis pankreatitas 10% atvejų paverčiamas lėtiniu (ir, atsižvelgiant į nepripažintus OP epizodus, dažniau).

CP klasifikacija

I. Pagal Europos šalyse priimtą Marselio ir Romos klasifikaciją (1988 m.) Išskiriamos šios klinikinės CP formos:

  • obstrukcinis,
  • kalkinimas,
  • uždegiminis (parenchiminis).

Lėtinis obstrukcinis pankreatitas atsiranda dėl pagrindinės kasos kanalo obstrukcijos. Kasos pažeidimas yra vienodas ir nėra susijęs su akmenų susidarymu ortakiuose. Klinikiniame paveiksle su tokia CP forma yra nuolatinis skausmo sindromas.

Kalcifinės CP atveju baltymų nuosėdos arba kalcifikacijos, akmenys, cistos ir pseudocistos, stenozė ir atresija, taip pat acino audinių atrofija randama. Šiai CP formai būdingas recidyvuojantis kursas su paūmėjimo epizodais, ankstyvaisiais etapais, panašiais į ūminį pankreatitą (lėtinis pasikartojantis pankreatitas). Paprastai tokia CP turi alkoholinę etiologiją.

Lėtinį parenchiminį pankreatitą apibūdina uždegimo židinių plėtra parenchimoje, kur infiltratuose ir fibrozės vietose vyrauja mononukleáris ląstelės, pakeičiančios kasos parenchimą. Šioje CP formoje kasoje nėra kanalų ir kalcifikacijų pažeidimų. Klinikiniame paveiksle pagrindiniai požymiai yra lėtai progresuojantys egzokrininio ir endokrininio nepakankamumo požymiai ir skausmo sindromo nebuvimas (CP, neskausminga forma).

Ii. Visuotinai pripažinta CP klasifikacija Rusijoje yra V.T. Ivashkin et al. [8], CP yra padalintas į kelias charakteristikas:

  1. Pagal morfologinius požymius: 1) intersticinis - edematinis; 2) parenchiminis; 3) fibro sclerotic (indurative); 4) hiperplastinis (pseudotumor); 5) cistinė.
  2. Pagal klinikinius požymius: 1) skausmas; 2) hyposecretory; 3) astenonurozė (hipochondrija); 4) latentinis; 5) kartu.
  3. Pagal klinikinio kurso pobūdį: 1) retai pasikartoja; 2) dažnai pasikartojantis; 3) patvarus.
  4. Pagal etiologiją: 1) alkoholio; 2) nepriklausomas nuo tulžies; 3) dismetabolinis; 4) infekcinė; 5) vaistiniai; 6) idiopatinis.
  5. Komplikacijos: 1) tulžies nutekėjimo pažeidimas; 2) portalo hipertenzija; 3) užkrečiama (cholangitas, abscesai); 4) uždegiminis (abscesas, cistas, parapankreatitas, „fermentinis cholecistitas“, erozinis esofagitas); 5) kraujavimas iš virškinimo ir dvylikapirštės žarnos; 6) pleuros efuzija, pneumonija, ūminis kvėpavimo distreso sindromas, perinfritas, ūminis inkstų nepakankamumas; 7) egzokrininiai sutrikimai (cukrinis diabetas, hipoglikemijos būsenos).

CP etiologija

Pagrindinės KP plėtros priežastys yra šios:

  1. alkoholio vartojimas - alkoholinis pankreatitas (dažniau vyrams), kai dozė didesnė nei 20–80 mg etanolio per dieną. 8–12 metų (pagal skirtingus šaltinius) - 40–80% [5] ir tabako rūkymas;
  2. ZHD ir dvylikapirštės žarnos ligos - tulžies pankreatitas (dažniau moterims);
    • cholelitozė yra 35–56 proc.
    • Oddi sfinkterio patologija (stenozė, griežtumas, uždegimas, navikas);
    • dvylikapirštės ir dvylikapirštės žarnos opa 12 vnt. Taigi, skrandžio opa 12 PC 10,5–16,5% atvejų yra tiesioginė CP vystymosi priežastis [6].
  3. cistinė fibrozė (dažnai vaikams);
  4. paveldimas pankreatitas. Dažniausiai Šiaurės Europoje, jos dažnis yra apie 5% visų CP atvejų. Etiologinių veiksnių ir pankreatito atvejų trūkumas paciento giminaičių šeimoje leidžia įtarti, kad paveldima pankreatito forma;
  5. idiopatinis pankreatitas. Tyrimo metu etiologinio faktoriaus nustatymas neįmanomas - 10–30% viso pankreatito;
  6. kitos priežastys:
    • autoimuninis pankreatitas
    • sisteminės ligos ir vaskulitas
    • virusų (Coxsackie, CMV) ir bakterinių infekcijų
    • helmintinės invazijos (opisthorchiasis)
    • medžiagų apykaitos sutrikimai (hiperlipidemija, cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas ir kt.)
    • kraujotakos sutrikimai (išeminis pankreatitas).
    • kasos vystymosi anomalijos
    • sužalojimai, ūmus apsinuodijimas.

CP patogenezė

CP patogenezės pagrindas, nepriklausomai nuo priežasties, yra ankstyvas savo fermentų aktyvavimas, kuris veda prie kasos autolizės („savaime virškinimo“). Pagrindinis veiksnys yra trippsogeno konversija į trippsiną tiesiai į kanalus ir į kasos audinį (paprastai tai atsitinka 12 vnt.). Kuris yra labai agresyvus veiksnys, pakenkiantis kasoje, todėl atsiranda uždegiminė reakcija. Pirmalaikio fermento aktyvinimo mechanizmai skirsis priklausomai nuo etiologinio faktoriaus.

Alkoholio poveikis kasoje

Alkoholinio pankreatito patogenezėje dalyvauja keletas mechanizmų [7]:

  1. Etanolis sukelia Oddi sfinkterio spazmą, kuris veda prie intradukcinės hipertenzijos vystymosi, o kanalų sienelės tampa pralaidžios fermentams. Pastarieji aktyvuojami kasos audinio autolizę.
  2. Alkoholio įtakoje keičiasi kasos sulčių kokybinė sudėtis, kurioje yra pernelyg didelis baltymų kiekis ir maža bikarbonatų koncentracija. Atsižvelgiant į tai, sudaromos sąlygos baltymams nusodinti kamščių pavidalu, kurios tada susikaupia ir uždengia kasos kanalus (kalcifinį pankreatitą).
  3. Etanolis sutrikdo ląstelių membranų fosfolipidų sintezę, padidindamas jų pralaidumą fermentams.
  4. Tiesioginis toksiškas etanolio ir jo metabolitų toksinis poveikis kasos ląstelėms, mažinantis fermento oksidazės aktyvumą, dėl kurio atsiranda laisvųjų radikalų, atsakingų už nekrozės ir uždegimo išsivystymą, po fibrozės ir riebalų regeneracijos kasoje.
  5. Etanolis prisideda prie mažų kraujagyslių, turinčių sutrikusią mikrocirkuliaciją, fibrozės.

Mišinio pankreatito išsivystymo mechanizmai

  1. Anatominė paprastųjų tulžies ir kasos kanalų sąnario artumas dvylikapirštės žarnos viduje dėl įvairių priežasčių gali sukelti tulžies refliuksą, dėl kurio gali būti aktyvuojamas tripsogenas.
  2. Dėl dvylikapirštės žarnos papilės kanalo ar buteliuko užsikimšimo kasos kanale atsiranda hipertenzija, o vėliau atsiranda nedidelių kasos kanalų plyšimas. Tai lemia sekrecijos išsiskyrimą į liaukos parenchiją ir virškinimo fermentų aktyvavimą. Dažnai pasikartojantis tulžies pankreatitas dažniausiai atsiranda per mažų ir labai mažų akmenų (mikrolitų) migraciją, o pavojingiausi yra iki 4 mm dydžio akmenys.
  3. Įprasta priežastis, lemianti CP vystymąsi, yra dvylikapirštės žarnos refliuksas, atsirandantis Oddi sfinkterio atonijos fone, ypač esant dvylikapirštės žarnos hipertenzijai.
  4. Patogenetiniai veiksniai, lemiantys PK vystymąsi, yra:
    • Vater papilės (papilito) patinimas su antrine obstrukcija kasos sekrecijos nutekėjimui.
    • skrandžio sulčių, turinčių pernelyg didelę kasos stimuliaciją druskos rūgštimi, hiperhidrumas, esant sunkumams išsiliejant, tai sukelia intradukcinę hipertenziją.
  5. Dažnai plėtojant tulžies pūslę, atsiranda etiologinių mechanizmų derinys; Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems žandikauliu, aptinkami BDS navikai, pepsinė opa ir kt.

Išemija Išeminis pankreatitas dažnai pasireiškia senatvėje ir senatvėje. Yra keletas pagrindinių kasos išemijos priežasčių:

  • celiakijos kamieno suspaudimas padidino retroperitoninių limfmazgių, kasos cistų;
  • padidėjęs kasos pseudotuminio pankreatitas.
  • celiakijos kamieno ateroskleroziniai pažeidimai;
  • tromboembolija;
  • diabetinė angiopatija.

Hiperlipidemija. Pastebėta didelė pankreatito rizika, kai trigliceridų kiekis padidėja daugiau kaip 500 mg / dl. KF išsivystymo mechanizmas yra susijęs su toksišku poveikiu didelių laisvų riebalų rūgščių koncentracijai kasos audinyje, kurio kraujo plazmoje serumo albuminas negali būti visiškai susietas.

Klinikiniai CP simptomai

Dažniausi klinikiniai sindromai CP yra:

  • skausmo pilvo sindromas
  • eksokrininio kasos nepakankamumo sindromas, t
  • endokrininių sutrikimų sindromas
  • diseptinės sindromas,
  • tulžies hipertenzijos sindromas.

1. Skausmo sindromas

Skausmas gali pasireikšti tiek paūmėjimo metu, tiek remisijos fazėje. Skausmas neturi aiškaus lokalizacijos, atsirandančio viršutinėje arba vidurinėje pilvo pusėje, kairėje arba viduryje, spinduliuojantis į nugarą, kartais vartojant malksnas. Daugiau nei pusė pacientų skausmas yra labai intensyvus.

CP galime atskirti šiuos skausmo vystymo mechanizmus:

  1. ūminis kasos uždegimas (parenchimos ir kapsulių pažeidimas);
  2. pseudocistai su perifokiniu uždegimu;
  3. kasos ir tulžies latako obstrukcija ir dilatacija;
  4. nervų nervų srities fibrozė, dėl kurios jie suspausti;
  5. spaudimas aplinkinių nervų pluoštui;
  6. Oddi sfinkterio stenozė ir diskinezija. a) Skausmas, susijęs su pseudocistais ir ductal obstrukcija, žymiai pablogėja valgio metu arba iškart po jo. Skausmas, paprastai apsuptas, paroksizminis. Antisecretory ir pankreatino preparatai (Panzinorm) žymiai sumažina skausmą, dėl kurio grįžtamojo ryšio mechanizmas mažina kasos sekreciją. b) Uždegiminis skausmas nepriklauso nuo maisto suvartojimo, paprastai būna epigastrijoje, spinduliuojantis atgal. Tokius skausmus palengvina analgetikai (NVNU, sunkiais atvejais - narkotiniai analgetikai). C) Exokrininis kasos nepakankamumas lemia pernelyg didelį plonųjų žarnų bakterijų augimą, kuris taip pat sukelia skausmą daugeliui pacientų. Šie skausmai atsiranda dėl padidėjusio spaudimo dvylikapirštės žarnos.

Vėlesniuose KP etapuose, atsiradus fibrozei, skausmas mažėja ir po kelių metų gali išnykti. Tuomet egzokrininio nepakankamumo pasireiškimai.

2. Exokrininio nepakankamumo sindromas

Kasos ekskrecijos nepakankamumas pasireiškia pažeidžiant žarnyno virškinimo ir absorbcijos procesus. Kliniškai pasireiškia:

  • viduriavimas (išmatos nuo 3 iki 6 kartų per dieną),
  • steatorėja (atsiranda, kai kasos sekrecija sumažėja 10%, kash mushy, įžeidžiantis, su riebalų blizgesiu).
  • svorio netekimas,
  • pykinimas
  • kartais vėmimas,
  • apetito praradimas.

Per didelis bakterijų augimo plonojoje žarnoje sindromas, kuris pasireiškia greitai, išsivysto:

  • vidurių pūtimas
  • skrandyje
  • ramus.

Vėliau įsijungia hipovitaminozei būdingi simptomai.

Eksokrininės kasos nepakankamumo pagrindas yra šie mechanizmai:

  1. acino ląstelių naikinimas, dėl to sumažėja kasos fermentų sintezė;
  2. kasos kanalo obstrukcija, sutrikusi kasos sulčių srautą į dvylikapirštę žarną;
  3. dėl kasos kanalų epitelio sumažėjus hidrokarbonato sekrecijai, dvylikapirštės žarnos turinys tampa rūgštesnis iki pH 4 ir mažesnis, todėl atsiranda kasos fermentų denatūravimas ir tulžies rūgščių nusodinimas.

3. tulžies hipertenzijos sindromas

Biliardinės hipertenzijos sindromas pasireiškia obstrukcine gelta ir cholangitu ir nėra reta. Iki 30% pacientų ūminėje KF stadijoje yra laikinas arba nuolatinis hiperbilirubinemija. Sindromo priežastys yra - kasos galvos padidėjimas, susilpninant bendrojo tulžies latako galinę dalį, choledocholitizę ir BDS patologiją (skaičiavimas, stenozė).

4. Endokrininių sutrikimų sindromas

Nustatyta maždaug 1/3 pacientų. Šių sutrikimų atsiradimo pagrindas yra visų kasos salelių aparatų ląstelių pažeidimas, dėl kurio atsiranda ne tik insulino, bet ir gliukagono trūkumas. Tai paaiškina kasos cukrinio diabeto eigos ypatumus: polinkį į hipoglikemiją, mažų insulino dozių poreikį, retą ketoacidozės, kraujagyslių ir kitų komplikacijų vystymąsi.

5. Simptomai dėl fermentacijos

  • Toksiškumo sindromas pasireiškia bendru silpnumu, apetito sumažėjimu, hipotenzija, tachikardija, karščiavimu, leukocitoze ir padidėjusiu ESR.
  • Simptomas Tuzhilina ("raudonųjų lašelių" simptomas) ryškiai raudonų dėmių atsiradimas ant krūtinės, nugaros, pilvo odos. Šios dėmės yra kraujagyslių aneurizmos ir neišnyksta esant slėgiui.

HP diagnostika

I. Objektyvaus tyrimo duomenys

Ii. Instrumentiniai diagnostiniai metodai

  1. Ultragarsinė lėtinio pankreatito diagnostika.
    • Ultragarsinis ultragarsas leidžia nustatyti kasos dydžio pokyčius, nereguliarų kontūrą, sumažinti ir padidinti jo echogeniškumą, pseudocistą, kalcinuoti ir kt.
    • Endoskopinė ultragarsinė diagnostika (EUS) - tai diagnostinis metodas, kai tyrimai atliekami ne per pilvo sieną, bet per skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sieną. Tai leidžia jums išsamiai ištirti kasos audinio struktūrą, ductal sistemos būklę, nustatyti konkretizacijas ir atlikti diferencinę pankreatito diagnozę su kasos vėžiu.
  2. Kompiuterinė tomografija yra labai informatyvus metodas, ypač esant prastai kasos vizualizacijai ultragarsu.
  3. ERCP leidžia nustatyti bendros tulžies ir pagrindinės kasos kanalo patologiją, nustatyti obstrukcijos lokalizaciją ir nustatyti intradukcinį kalcinatą.
  4. Magnetinio rezonanso vaizdavimas - naujausios MRI programos, leidžiančios gauti tiesioginį kasos kanalų vaizdą (kaip ir ERCP) be invazinės intervencijos ir kontrastinių medžiagų įvedimo.
  5. Apklausos rentgeno spinduliuotė pilvo srityje atskleidžia kalcifikacijų buvimą kasos projekcijos srityje, kuri nustatoma 30% pacientų, sergančių CP.

Iii. Lėtinio pankreatito laboratorinė diagnostika

1. Klinikinė kraujo analizė (su CP paūmėjimu, gali būti leukocitozė, pagreitintas eritrocitų nusėdimo greitis. Su baltymų-energijos trūkumo atsiradimu - anemija)

2. Kasos fermentų turinio (aktyvumo) tyrimas:

  • amilazė kraujyje ir šlapime. Remisijos laikotarpiu CP gali būti normalus, o paūmėjimas didėja vidutiniškai (30%), padidėjus amilazės koncentracijai serume per 4 normas, turėtumėte galvoti apie OP. Šlapimo amilazė yra mažiau jautrus OP žymeklis nei kraujo amilazė;
  • Elastazė 1 kraujyje ir išmatose yra labai jautrus žymuo. Šio fermento aktyvumas kraujyje didėja, kai pankreatitas pasireiškia anksčiau nei kitų fermentų lygis ir ilgesnis.

Šiuo metu fermentų imunologinė analizė, skirta nustatyti elastazę 1 išmatose, yra „aukso standartas“ - labiausiai informatyvus neinvazinių metodų, skirtų diagnozuoti kasos eksokrininį nepakankamumą. Šis fermentas yra visiškai specifinis kasos atžvilgiu, nesunaikinamas, kai jis patenka į virškinimo traktą, ir, svarbiausia, pakaitinis bandymo fermento gydymas neturi įtakos bandymų rezultatams. Exokrininis nepakankamumas diagnozuojamas mažinant elastazę 1 iki mažiau kaip 200 µg / g išmatų.

3. Kiti kasos fermentai. Labai jautrūs ir konkretūs tyrimai, rodantys ligos paūmėjimą, yra serumo lipazės aktyvumo padidėjimas, taip pat tripsino koncentracija serume ir tripsino inhibitoriaus koncentracijos sumažėjimas. Tačiau esant sunkioms kasos fibrozėms, serumo fermentų kiekis, netgi jei ligos pasunkėjimas, gali būti normalus arba mažas.

4. Kasos eksokrininės funkcijos įvertinimas:

  1. standartinis scatologinis tyrimas. Eksokrininio nepakankamumo kriterijai yra padidėjęs išmatose esančių neutralių riebalų kiekis ir nedidelis riebalų rūgščių kiekis. Padidėjęs raumenų skaidulų kiekis išmatose (kūrėjas) - tai vėlesnis nei steatorėja, kasos nepakankamumo požymis ir nurodo sunkesnį sutrikimo laipsnį.
  2. kiekybinis riebalų nustatymas išmatose yra daug laiko reikalaujantis, bet gana informatyvus bandymas (normalus riebalų kiekis išmatose yra mažesnis nei 5 g per dieną.).
    • Zondo metodai - 1) sekreto - pancreoimino (sekrecino cholecistokinino) testas, 2) netiesioginio zondo metodas (Lundo testas). Testai yra informatyvūs, tačiau laiko, brangūs ir gali sukelti komplikacijų. Šiuo metu retai naudojamas.
    • Neapdoroti diagnostiniai metodai yra paprastesni, pigesni ir atlieka minimalią komplikacijų riziką. Tačiau jie turi mažiau jautrumo ir specifiškumo nei zondo metodai. Visi jie yra pagrįsti geriamaisiais kasos fermentų substratų skyrimu. Po pastarojo sąveikos su kasos fermentais šlapime ir (arba) serume, nustatomi skilimo produktai, pagal kuriuos jie vertina eksokrininio nepakankamumo laipsnį. 1) Bentiramido bandymas (NBT - PABA tyrimas). NBT - specifinis tripotidinis tripotidas tripotidui, suskirstytas į PABA, kuris nustatomas šlapime; 2) jodo-lipolio testas: lipazė suskaido jodolipolį į jodidus, kurie nustatomi šlapime; 3) fluoresceino - dilaurato testas

5. Kasos endokrininės funkcijos įvertinimas. Angliavandenių apykaitos sutrikimai CP aptinkami maždaug 1/3 pacientų. Visiems pacientams, sergantiems CP, rekomenduojama atlikti gliukozės tolerancijos tyrimą, siekiant nustatyti IGT ir DM.

CP gydymas

Kadangi pagrindinis patogenetinis mechanizmas CP yra savo fermentų aktyvavimas, pagrindinis patogenetinio gydymo tikslas bus tiksliai kasos ekskrecijos funkcija. Svarbu, kad mes turime siekti sumažinti savo kasos sekreciją ne tik paūmėjimo metu, bet ir remiant CP. Tai būtina kasos skausmui gydyti ir uždegimo laipsniui kasoje mažinti.

Pagrindiniai kasos sekrecijos stimuliatoriai yra druskos rūgštis, tulžies rūgštys, riebalai, ypač gyvūninės kilmės, alkoholis. Svarbu kuo labiau sumažinti šių veiksnių poveikį kasoje.

Dietinė terapija

Alkoholis yra pašalintas visuose KP etapuose, nepriklausomai nuo jo vystymosi priežasties. Taip pat neįtraukti sūrūs, kepti ir riebaus maisto produktai. Pirmąsias 2 dienas padažnėjus KP, rekomenduojama bado. Leidžiama vartoti tik 1,0-1,5 litrų per dieną skysčio (5-6 kartus 200 ml). Priskirkite šarminį mineralinį vandenį be dujų, sultinio klubų, silpnos arbatos.

Kai jūsų būklė pagerėja (paprastai 2–3 dieną po paūmėjimo pradžios), galite lėtai išplėsti dietą. Svarbu laikytis pagrindinių dietos terapijos principų pacientams, sergantiems CP - mityba turėtų būti mechaniškai ir chemiškai švelnus, mažai kaloringas ir turinti fiziologinę baltymų normą (įtraukiant 30% gyvūnų baltymų). Kadangi skystas maistas ir angliavandeniai mažiausiai skatina kasos ir skrandžio išsiskyrimą, burnos šėrimas prasideda gleivių sriubomis, skystais pieno košėmis, daržovių tyrėmis ir želė. Dėl lengvo paūmėjimo nustatyta, kad avižiniai arba ryžių košė yra ant vandens, makaronų, mažai riebalų turinčių baltymų maisto.

Farmakoterapija

Kasos skausmo gydymo principai

1. Dieta ir alkoholio pašalinimas!

2. Analgetikai. Greitam skausmo malšinimui skiriamas laipsniškas analgetinis gydymas [9], įskaitant spasmolyangetiką. Nesant poveikio, neuroleptikas yra skiriamas per 3–4 valandas (droperidolis 2,5–5 mg + fentanilis 0,05–0,1 mg IV. Dažnai papildomai vartojamas 400 mg lidokaino per parą. ml 10% 100 ml izotoninio natrio chlorido arba gliukozės tirpalo tirpalo.) Esant sunkiam skausmo sindromui, kuris negali būti gydomas, skiriami narkotiniai vaistai (promedolis).

3. Kasos fermentai. Siekiant palengvinti kasos skausmą, reikalingas didelis lipazės ir tripsino kiekis. Svarbu, kad fermentų preparate būtų pašalintos tulžies rūgštys.

PANZINORM FORTE 20000 atitinka šiuos reikalavimus, kiekvienoje tabletėje yra fermentų aktyvumo kiaulių pankreatinas: lipazės 20000 TV Ph.Eur., Amilazė 12000 TV Ph. Eur., Protease 900 TV Ph. Eur. Vaistas yra plėvele dengtų tablečių forma. Jo kasos fermentai (lipazė, α-amilazė, tripolis, chimotripsinas) skatina baltymų suskaidymą į aminorūgštis, riebalus gliceroliu ir riebalų rūgštimis, bei krakmolą dekstrinams ir monosacharidams, taip sumažindami maisto stimuliavimo poveikį RV sekrecijai. Trypinas taip pat slopina stimuliuojamą kasos sekreciją, suteikdamas analgetinį poveikį. Nuo kasos fermentų išskiriami nuo dozavimo formos šarminėje plonosios žarnos aplinkoje apsaugotas nuo skrandžio sulčių lukšto, kuris taip pat padidina šio vaisto veiksmingumą. Didžiausias vaisto fermentinis aktyvumas pastebimas per 30–45 minučių. po vartojimo.

Tinkamas vaisto režimas yra labai svarbus. Taigi, norint palengvinti PANZINORM FORTE 20.000 skausmo sindromą, reikia priskirti nevalgius per 1 tabletę kas 3 valandas arba 2 tabletes kas 6 valandas (1-3 dienas) ir po to, kai atnaujinamas maisto vartojimas - 1 tab. per 20–30 min. prieš valgį. Be to, keičiant gydymą eksokrininiu nepakankamumu, PANZINORM FORTE 20000 skiriamas 1–2 tabletėmis valgio metu.

4. Somatostatinas ir oktreotidas yra skiriami daugiausia sunkiems PK ir OP pakitimams.

5. Antisecretory narkotikai. Siekiant sumažinti kasos sekreciją, nustatyta protonų siurblio inhibitorių (omeprazolo) arba H2 blokatorių (ranitidino), aliuminio turinčių antacidinių medžiagų (rutacidų), jungiančių tulžies rūgštis.

Pakaitinis daugiafazinis gydymas

Norint kompensuoti eksokrininį kasos nepakankamumą, paprastai naudojami labai aktyvūs fermentų preparatai, turintys didelių fermentų dozių (mažiausiai 10 000 TV lipazės). Reikia pakeisti gydymą ligoms, susijusioms su daugiau nei 90% organo parenchimos atrofija [10]. Fermentų dozė priklauso nuo egzokrininio nepakankamumo laipsnio, taip pat nuo paciento gebėjimo laikytis dietos. Eksokrininės kasos nepakankamumo atveju vienkartinė fermentų dozė yra nuo 10 000 iki 20 000, o kartais iki 30 000 vienetų. lipazės. Gydymo efektyvumas vertinamas kliniškai ir laboratorijoje (scatologinis tyrimas, riebalų išsiskyrimas su išmatomis, elastazės tyrimas). Įrodyta veiksmingumas koreguojant kasos ekskrecijos funkciją yra PANZINORM 10000. Vaistas yra kapsulių pavidalu, kurių kiekvienoje yra pankreatino granulių pavidalu, o lipazės aktyvumas yra 10 000 TV Ph. Eur, amilazė mažiausiai 7200 TV Ph. Eur., Proteazės ne mažiau kaip 400 TV Ph. Eur. Vaistas turi aukštą fermentų aktyvumą. PANZINORM 10 000 vartokite 1–2 kapsules su 3 p / per parą.

Tinkamai parinkus fermentų dozę pacientams, svoris stabilizuojasi arba didėja, viduriavimas, vidurių pūtimas, pilvo skausmas nustoja, steatorėja ir kreatorija išnyksta. PANZINORM 10000, skiriamas CP su egzokrininiu nepakankamumu, yra nustatytas visą gyvenimą. Dozes galima sumažinti griežtai vartojant dietą, apribojant riebalų ir baltymų kiekį ir plečiant.

Infuzijos ir detoksikacijos terapija

Sunkių paūmėjimų metu pirmąsias paūmėjimo dienas intraveniniai skysčiai yra skiriami 3 ar daugiau litrų per dieną: reopolyglucinas (400 ml per parą), hemodezas (300 ml per parą), 10% albumino tirpalas (100 ml per dieną). ), 5–10% gliukozės tirpalo (500 ml / per dieną), kuris kartu su skausmo ir intoksikacijos sumažėjimu apsaugo nuo hipovoleminio šoko atsiradimo.