Paskaitos numeris 6
Lėtinis cholecistitas yra lėtinė tulžies pūslės uždegiminė liga, kartu su tulžies takų motoriniais sutrikimais (diskinezijomis) ir fizinės ir cheminės savybės bei tulžies biocheminės sudėties pokyčiai.
Cholecistitas yra lėtinis be akmenų (nekalkinis) ir lėtinis skaičiuojamas (Uždegiminis tulžies pūslės procesas derinamas su tulžies akmenų formavimu - skaičiavimu).
Kalkulinis cholecistitas kartais vadinamas tulžies pūsleliu, tačiau pastarasis negali lydėti tulžies pūslės uždegimo, šiuo atveju akmenų susidarymas priklauso nuo daugelio kitų veiksnių.
Neatidėliotinos pagalbos instituto duomenimis, chroniško cholecistito akmenų aptikimo dažnis yra 99%, tačiau tik 15% patenka į operacinį stalą, likę 85% - gydytojai. Akmenų aptikimo dažnis 2O-25% atidarymo metu. Kiekvienas dešimtas žmogus ir ketvirta moteris turi lėtinį cholecistitą (tulžies pūslės liga). Dažniau moterys iki 4 metų yra sergančios, daugelis pagimdė, kenčia nuo pilnatvės ir vidurių pūtimo. Po penkerių metų vyrų ir moterų dažnis tampa beveik toks pat. Dažniau žmonės serga, kurių darbas susijęs su psichoemociniu perkrovimu ir sėdimu gyvenimo būdu.
Galimas tulžies pūslės uždegimas katarra, pūlingas, rečiau - gangrenous. Tulžies pūslė su cholecistitu yra deformuota dėl kietėjimo.
Etiologija:
Plėtros priežastys skaičiuojamas ir skaičiuojamas cholecistitas daugeliu atvejų sutampa. Kai kuriais atvejais skaičiuojamasis skaičiuojamas cholecistitas, nes uždegimas yra vienas iš veiksnių, lemiančių tulžies akmenų vystymąsi.
1. Bakterinė infekcija- uždegiminis procesas atsiranda dėl žarnyno mikrofloros įsiskverbimo į žarnyną (vadinamąjį kylantį kelią), dažnai tai sąlyginai patogeniška flora (E. coli, enterokokai, streptokokai, stafilokokai, vidurių šiltinės, hepatito B ir C virusai), arba nuo bet kokio kūno uždegimo šaltinio per kraujo ar limfinių indų sistemą (mažėjantis kelias). Mažėjančios infekcijos šaltiniai gali būti lėtinis vidurinės ausies uždegimas, sinusitas, gimdos uždegimas, pyelitas, osteomielitas ir pan.
2 Parazitinė infekcija: pirmuonys (lamblia), opistorchia.
3 Dvylikapirštės žarnos refliuksas. Jis išsivysto su lėtine dvylikapirštės žarnos turinio stagnacija, padidėjus dvylikapirštės žarnos 12 spaudimui, Oddi trūkumo sifinkteriui, lėtiniam pankreatitui. Dvylikapirštės žarnos 12 turinys patenka į tulžies pūslę, kuri prisideda prie tulžies stagnacijos ir infekcijos įsiskverbimo į tulžies pūslę.
4 Alergija - toksinis-alerginis cholecistitas.
5 Lėtinės virškinimo sistemos uždegiminės ligos: hepatitas, kepenų cirozė, enterokolitas, pankreatitas.
Numatomi veiksniai: tulžies stazė tulžies diskinezijoje, nutukime, nėštumui, diabetui, stresui, prastai mitybai, piktnaudžiavimui riebalais ir keptais maisto produktais, mitybos pluošto trūkumas arba trūkumas, nenormalus tulžies takų vystymasis, disbakteriozė, paveldima polinkis. Tulžies stagnacija gali sukelti sėdimą gyvenimo būdą, retą ir gausų valgį, vidurių užkietėjimą ir pan.
Patogenezė. Pati tulžis turi baktericidinį poveikį, bet kai tulžies pūslės sudėtis ir ypač stagnuojantis, bakterijos gali peržengti per tulžies lataką į tulžies pūslę. Infekcijos įtaka cholio rūgšties pavertimui litocholiu. Paprastai šis procesas vyksta tik žarnyne. Jei bakterijos prasiskverbia į tulžies pūslę, tai prasideda šis procesas. Litocholio rūgštis turi žalingą poveikį, prasideda šlapimo pūslės sienelės uždegimas. Achilija (laisvos druskos rūgšties nebuvimas skrandžio sultyse) arba reikšmingas skrandžio sekrecijos aktyvumo sumažėjimas prisideda prie tulžies pūslės mikrofloros prasiskverbimo ir jo uždegimo proceso vystymosi, nes druskos rūgštis, kuri yra skrandžio sulčių dalis, turi baktericidinę savybę. Mikrobinis tulžies uždegimas atsiranda dėl tulžies stagnacijos fono, žalos tulžies pūslės sienai, mažinant apsaugines imuninės savybes.
Klinika:
Lėtinio cholecistito metu išskiriamas paūmėjimo ir remisijos etapas.
Cholecistito paūmėjimas dažniausiai siejamas su mitybos klaidomis, riebalų, keptų maisto produktų vartojimu, alkoholiu, neuro-psichologiniu stresu, sunkiu fiziniu darbu.
Klinikiniai sindromai:
1. Skausmo sindromas Jam būdingas skausmo lokalizavimas tulžies pūslės vietoje ir dešinėje hipochondrijoje, dažniau nurijus riebalų, kepti, aštrūs maisto produktai, šaltas sodas, alus ir alkoholis. Skausmo pobūdis gali skirtis:
- su nekalkuliniais cholecistitų skausmais yra nuobodu, toleruojami.
- skaičiuojant aštrus, netoleruotinus skausmus, gali sukelti lėtai važinėjantys, sunkūs, kartais susiję su psichoemociniu stresu. Tipiškas skausmo apšvietimas dešinėje pečių, dešiniosios peties, kaklo srityje dešinėje. Kartais skausmai atsiranda tik tipiško švitinimo vietose. Pinkai praeina iš vietinio šilumos naudojimo, antispazminių vaistų. Jei skausmas trunka ilgiau nei 4 valandas, procesas išplito už tulžies pūslės.
Taip pat yra tulžies pūslės ir tulžies takų ligos - tulžies pūslės ir kraujagyslių trakto diskinezija - pažeidžiamas tulžies pūslės raumenų gebėjimas, dėl kurio atsiranda tulžies sutrikimas nuo kepenų ir tulžies pūslės į dvylikapirštę žarną. Su hipotonine diskinezija (sumažėjęs judrumas, tulžies stagnacija), nuolatinis skausmas, žvilgsnis, kartais sunkumo pojūtis dešinėje hipochondrijoje. Hipertenzine diskinezija (padidėjęs judrumas, spazminiai susitraukimai) skausmas yra paroksizminis, intensyvus. Kaip taisyklė, diskinezija veikia ne kaip nepriklausoma liga, bet lydi cholecistitą.
2 Dispepsijos sindromas. Jis atsiranda dėl to, kad mesti tulžį į skrandį. Burnoje jaučiamas kartumo pojūtis, ūminis erzinimas, sunkumas epigastriume. Pykinimas, vėmimas gali pasireikšti kartu su gastroduodenitu, kurį sukelia dietos ar alkoholio vartojimo klaida.
3 Niežulys kartais pastebimas chroniškas nekalkulinis cholecistitas ir dažnai skaičiuojamasis (cholestazės sindromas).
4 Karščiavimas - pasireiškia ligos paūmėjimo metu.
5 Asteno-neurotinis sindromas: bendras silpnumas, nuovargis, dirglumas, emocinis labilumas.
6 Žarnyno dispepsija: polinkis į vidurių pūtimą, kartais netoleruojantis pieno maisto, dažnas viduriavimas, mažiau vidurių užkietėjimas. Su cholecistito pankreatitu, skystu, fetidiniu išmatomis.
Dažnai cholecistitas yra paslėptas po įvairiomis kaukėmis:
1) ilga subfebrilinė temperatūra, kartais trunka mėnesius. Tuo pat metu žmonės dažnai galvoja apie įvairius lėtinės infekcijos židinius (lėtinį tonzilitą, reumatizmą, tuberkuliozę), pamiršdami apie cholecistitą.
2) Cholecistos-širdies sindromas. Išreikštas širdies skausmu, kurio išvaizda siejama su vagino visceriniu visceriniu refleksu. Skausmas lokalizuotas širdies viršūnėje, pacientas parodo lokalizaciją vienu pirštu. Ilgalaikiai skausmai gali būti paroksizminiai (dešinėje krūtinės dalyje gali būti neigiamų T bangų ir EKG III standartinio švino). Kartais gali pasireikšti ritmo sutrikimai - ekstrasistolis pagal bigemenijos tipą, trigemenija. Kad būtų pripažinta, svarbu atsižvelgti į ryšį su maistu: pirma, skausmas gali atsirasti dešinėje hipochondrijoje ir tik tada širdies regione.
3) pagal atralgijos tipą (sąnarių skausmas): šiuo atveju pacientai dažnai gydomi sąnarių ligomis, tačiau kruopščiai ištyrus, nėra jokių uždegimo požymių. Gydant cholecistitą, skausmas išnyksta.
4) Alerginis sindromas. Kai kuriems maisto produktams, ypač pienui, kai kuriems vaistams yra netolerancija.
5) Neurasteninis sindromas.
Objektyviai:
Su cholestazės plėtra yra gelta. Liežuvis yra padengtas baltu arba rudu žiedu.
Cistinių taškų palpacijos skausmas, bet gali būti be nutukimo ir didelės diafragmos padėties.
Skausminga palpacija tulžies pūslės projekcijos srityje su giliu kvėpavimu ir traukimu į pilvą (Murphy simptomas).
Yra skausmas, kai paliesite delno kraštą dešinėje pakrantės arkos pusėje (Ortnero simptomas).
Simptomas Kera: skausmas, susijęs su tulžies pūslės palpacija stovinčioje padėtyje.
Simptomas Myussi - phrenicus simptomas: skausmas tarp dešiniųjų sternocleidomastoidų raumenų.
Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys:
1) Kraujo analizė paūmėjimo metu: neutrofilinė leukocitozė, pagreitinta ESR iki 15-2O mm / val., LHC, C reaktyvaus baltymo išvaizda, alfa-1 ir gama globulinų padidėjimas, sialinių rūgščių padidėjimas, skaičiuojamas cholecistitas - bilirubinas.
2) dvylikapirštės žarnos intubacija: atsižvelgiama į porcijų išvaizdą ir tulžies kiekį. Jei aptinkami gleivių dribsniai, tiriama mikroskopiškai: baltųjų kraujo kūnelių buvimas, Giardia patvirtina diagnozę. „B“ dalyje esančių pokyčių buvimas rodo, kad procesas vyksta pačiame burbulyje, o „C“ dalyje nurodomas procesas tulžies kanaluose.
3) rentgeno tyrimas - burnos cholecistografija ir intraveninė cholecistocholangiografija: jei šlapimo pūslė yra aiškiai matoma, tai reiškia, kad ji yra sklerozuota. Tulžies akmenys gali būti rentgeno neigiami, tačiau, palyginti su kontrastu, jie yra gerai apsvarstyti. Kartais kreipėsi į kompiuterinę tomografiją. Jei yra diskinezija, nėra GPV uždegimo požymių, tačiau šlapimo pūslė bus stipriai nutolusi ir prastai ar labai greitai ištuštinama.
4) tulžies pūslės ultragarsas: tulžies pūslės sienelės sutirštėjimas daugiau kaip 3 mm, nereguliarūs kontūrai arba tulžies pūslės ir deformacijos sumažėjimas.
Komplikacijos:
- Galbūt tulžies pūslės sienelės perforavimas, vystant peritonitą, periduodenitą ir pan.
- Galbūt uždegiminio proceso paplitimas intrahepatinių tulžies latakų viduje su cholangito, hepatito ir kepenų cirozės vystymusi.
- Galbūt reaktyvaus pankreatito - kasos uždegimo - raida.
Gydymas:
1) Gydymas. Pailgėjimo laikotarpiu pacientai hospitalizuojami gydomojo ar specializuoto gastroenterologijos skyriuje. Kai skaičiuojamas cholecistitas - chirurgijoje. Ligoninėje lovos poilsis skiriamas 7–10 dienų, su hipokinezine diskinezija, lovos nerekomenduojama. Po skausmo malšinimo, režimas yra išplėstas visuotinai.
2) Dieta - 5 lentelė ir jos pakeitimai. Staigaus paūmėjimo laikotarpiu bado dieta skiriama 1-2 dienoms, tik gėrimas (silpna saldus arbata, vaisių sultys, mineralinis vanduo, dogrose nuoviras), mažomis porcijomis iki 3-6 stiklų per dieną. Galite leisti kelis krekerius. Kai dieta pasitraukia, ji plečiasi: gleivių sriubos sriubos, košės, mažai riebalų turintys varškės sūriai, virti žuvies, sumaišyta mėsa, balti krekeriai. Maistas vartojamas 5-6 kartus per dieną. Rekomenduojama į dietą įtraukti daug augalų pluošto. Riebalų, kepti, sūrūs, rūkyti patiekalai yra riboti. Per savaitę galite paskirti 1-2 iškrovimo dienas (varškės ir kefyro, ryžių kompoto, arbūzo, vynuogių, vaisių), o jų atsisakymo metu jie reguliariai vyksta. Po to, kai sustabdomas paūmėjimas, nustatyta pagrindinė dieta: riebaus maisto apribojimas, maisto kalorijų kiekio apribojimas, blogai toleruojamų maisto produktų pašalinimas.
3) Skausmo malšinimas: skausmas ir skausmingas vėmimas yra skiriami antispazminiams vaistams (ne 2% -2 ml, papaverinas 2% -2 ml, baralgin 5 ml), anticholinerginiai vaistai (platifilinas, atropinas, gastroceptinas), prokinetika (cerrucal, reglan, motilium), analgetikai (analgin, paracetamolis, tramadolis). Kai lėtinis cholecistitas yra derinamas su hipotonine diskinezija, antispazminiai vaistai ir anticholinerginiai vaistai nerodomi.
4) Dėl skausmo, kurį sukelia tulžies pūslės su tulžies pūslelėmis hipotoninė diskinezija, dvylikapirštės žarnos vamzdžiai be zondo (aklas dvylikapirštės žarnos jautrumas): pacientas ryte 20–25 g ksilitolio arba sorbitolio ištirpinamas 100-150 ml šilto virinto vandens. užsukite į dešinę pusę 1,5–2 val. šiltoje krosnelėje kepenyse, galite išgerti šiltą mineralinį vandenį arba raudonmedžio sultinį. Procedūra atliekama 1-2 kartus per savaitę. (Pastebėtos paūmėjimo laikotarpiu vamzdžiai nevykdomi)
5) Plataus spektro antibiotikai naudojami kaip gydymas antibiotikais: doksiciklinas, amoksicilinas, eritromicinas, cefalosporinai, fluorochinolonai (ciprofloksacinas). Gydymo antibiotikais trukmė nustatoma individualiai, priklausomai nuo uždegiminio proceso intensyvumo.
6) Choleretiniai vaistai skiriami priklausomai nuo vienos ar kitos rūšies diskinezijos paplitimo. Hipotoninės diskinezijos, susijusios su cholecistitu, rekomenduojama choleretiniai vaistai, kurie padeda sumažinti tulžies pūslės raumenis ir pašalinti tulžį. cholekinetika (25% arba 40% magnio sulfato tirpalo, ksilitolis, sorbitolis, augalinis aliejus, Karlovy Vary druska). Priskirkite cholekinetiką: augalinį aliejų 1-2 šaukštus 3 kartus per dieną prieš valgį, ksilitolį, 15-20 g sorbitolį ½ puodelio šilto vandens 2-3 kartus per dieną, 20-25% magnio sulfato tirpalo 1 valg. šaukštas 2-3 kartus per dieną prieš valgį.
7) Hipertenzinės diskinezijos atveju skiriami choleretiniai preparatai, normalizuojantys tulžies susidarymą ir judrumą; choleretika: kurių sudėtyje yra tulžies (hologono, alanso, deholino, chenzeniumo) ir sintetinių choleretikų (ciklono, oksifenamido), tulžies augalinės (imortelinės gėlės, kukurūzų šilkas, flaminas) yra sistemingai skiriamos tulžies takų drenažui.
8) Su lėtiniu cholecistitu veiksmingas mineralinis vanduo, turintis savybę suskystinti tulžį. Mineralinis vanduo („Essentuki“, „Slavyanovskaya“, „Smirnovskaya“, „Mirgorodskaya“) yra geriau naudoti 4-6 kartus per dieną 0,5 puodelių prieš valgį.
9) SPA gydymas už ūminės fazės ribų.
10) Fizioterapija (terminės procedūros, induktotermija, parafinas).
Skaičiuojant cholecistitą ir cholelitiazę, dažniausiai nurodomas chirurginis gydymas. Dažniausia operacija yra pašalinti tulžies pūslę, užpildytą skirtingos cheminės sudėties, formos ir dydžio akmenimis.
Prevencija
Pirminė prevencija yra mityba, mitybos laikymasis, laiku veikiantis virškinimo sistemos uždegiminių ligų gydymas. Lėtinės infekcijos židinių dezinfekavimas, helmintinių invazijų prevencija, ūminės žarnyno ligos. HLS.
Antrinė prevencija yra pacientų tyrimas klinikoje.
Medicininės apžiūros tikslai: 1-2 kartus per metus, bendrosios praktikos gydytojo, ENT gydytojo, stomatologo, infekcijos židinių reabilitacija, kartą per metus dalinis dvylikapirštės žarnos skambėjimas, ultragarsas, FGDS, cholecistografija; OAK, OAM, BAK - kartą per metus; Sveiko maisto, treniruočių terapija; profilaktinis gydymas (dieta, vitaminai, choleretinis, tuba, mankštos terapija, gydymo mineraliniu vandeniu kursas).