Gelta su pankreatitu

Ūminis pankreatitas yra kasos uždegimas, pagrįstas jo savireguliavimu, po kurio seka distrofija ir nekrozė. Jo atsiradimas prisideda prie spaudimo padidėjimo kasos kanale, kuris jungiasi su tulžies lataku ir patenka į dvylikapirštę žarną.

Pankreatitas gali pasireikšti lengva ar sunki forma ir mirti pirmąsias valandas po ligos atsiradimo. Pankreatito gydymas atliekamas tik ligoninėje, prižiūrint gydytojams.

Ūminio pankreatito priežastys

Apie trečdaliu atvejų negalima nustatyti ūminio pankreatito priežasties. Labiausiai žinomi veiksniai, sukeliantys ligą, yra šie:

  • Nepakankama mityba: aštrus, riebus ar kepti maistas;
  • Alkoholio gerinimas;
  • Akmenys su tulžies latakais ir kasos kanalais;
  • Ūminės virusinės infekcijos (virusinė parotiditas, hepatitas);
  • Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa;
  • Duodenitas (dvylikapirštės žarnos uždegimas);
  • Pilvo trauma;
  • Chirurgija, atlikta skrandyje ar tulžies pūslėje;
  • Gallstone liga;
  • Tam tikrų vaistų (sulfonamidų, antibiotikų, hormonų) vartojimas;
  • Kasos kanalo susiaurėjimas;
  • Neoplazmai;
  • Hormoninio lygio pokyčiai;
  • Metaboliniai sutrikimai;
  • Kirminų invazijos;
  • Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos;
  • Paveldimumas.

Simptomai

Liga gali išsivystyti palaipsniui, jos simptomai auga ir tampa ryškesni:

  • Ūmus skausmas. Tai yra vienas iš ryškiausių simptomų. Tai gali būti tokia intensyvi, kad pacientams pasireiškia skausmingas šokas. Skausmas gali būti lokalizuotas hipochondrijoje arba turėti malksnos pobūdį;
  • Veido pokyčiai. Ūminio pankreatito atveju pacientas išryškino veido bruožus, oda tampa šviesi ir įgyja žemišką atspalvį;
  • Pykinimas ir tulžies vėmimas;
  • Burnos džiūvimas ir žagsėjimas;
  • Šlapimo sumažėjimas;
  • Viduriavimas Ūminio pankreatito kėdė yra putota, netikra, su nevirtos maisto dalimis;
  • Vidurių užkietėjimas. Jis gali pasireikšti atakos pradžioje ir būti sujungtas su vidurių pūtimu;
  • Pūtimas. Ūminio pankreatito atveju skrandis ir žarnynas nesusitraukia, o pilvo raumenys yra įtempti;
  • Geltonas žydėjimas ant liežuvio;
  • Dusulys;
  • Prakaitavimas Prakaitas yra lipnus ir turi nemalonų kvapą;
  • Odos spalvos pakitimas. Juosmens srityje arba aplink bambą ant pilvo gali atsirasti mėlynos dėmės, kurios suteikia odai marmuro išvaizdą. Jei kraujas iš uždegimo liaukos prasiskverbia į odą, tada šlaunies srityje oda tampa mėlyna.
  • Gelta Dėl tulžies latako suspaudimo gali atsirasti obstrukcinė gelta dėl ūminio pankreatito. Tuo pačiu metu akių oda ir skleros tampa geltonos;
  • Aukšta temperatūra Staigus temperatūros padidėjimas gali būti derinamas su kitais simptomais;
  • Kraujo spaudimas šokinėja. Su liga, spaudimas gali smarkiai pakilti arba kristi;
  • Nerimas. Ūminio pankreatito atveju paciento sveikatos būklė smarkiai pablogėja, gali pasireikšti sąmonės sutrikimas arba sąmonės netekimas.

Diagnostika

Diagnozuoti ligą ankstyvame etape yra gana sunku. Be vizualinės apžiūros ir anamnezės, šiuo atveju naudokite instrumentinius ir laboratorinius metodus:

  • Visiškas kraujo kiekis (atliekamas siekiant padidinti ESR arba leukocitų skaičių);
  • Cukraus kraujo tyrimas (gali nustatyti gliukozės kiekio padidėjimą);
  • Biocheminis kraujo tyrimas (padeda nustatyti padidėjusį fermentų kiekį);
  • Šlapimo analizė (gali atskleisti padidėjusį amilazės kiekį kraujyje);
  • Ultragarsinis pilvo organų tyrimas (atliekamas siekiant nustatyti kasos pokyčius);
  • Gastroskopija (padeda nustatyti, kiek skrandžio ir dvylikapirštės žarnos yra įtrauktos į uždegimo procesą);
  • Rentgeno spinduliuotė (leidžia jums pagauti akmenis kanaluose);
  • Kompiuterinė tomografija (informatyviausias metodas uždegiminio proceso nustatymui kasoje ir jo aplinkiniuose organuose).

Gydymas

Su ūminio pankreatito išpuoliu pacientas turi būti nedelsiant hospitalizuotas. Prieš greitosios pagalbos atvykimą, norint sumažinti skausmą, jam reikia duoti No-shpu arba Papaverine. Ant pilvo prijunkite šaltą.

Be to, anti-emetic yra naudojamas švelninti būklę: Reglan arba Metoclopramide. Ketanai arba ketorolis yra skiriami kaip anestezijos vaistas.

Ligoninėje gydymas atliekamas skiriant skirtingų grupių vaistus:

  • Antisekretoriniai vaistai: Sandostatin arba Kvamatel;
  • Į veną lašinamas Reopoliglyukin, natrio chloridas su Kontrikalom;
  • Siekiant išvengti edemos, naudokite diuretikus: Furosemidą arba Lasix. Taip pat galima naudoti Diakarbo tabletes;
  • Antispazminiai vaistai: No-shpa, papaverinas su platifilinu;
  • Sunkiais atvejais - cefalosporinų grupės (Ceftriaxone, Zatsef) antibiotikai.
  • Fermentų inhibitoriai: Gordox, Contrycal;
  • B grupės vitamino C vitamino kompleksas

Per pirmas 2 ar 4 dienas (priklausomai nuo ligos sunkumo) pacientas turi badauti. Jis gali gerti mineralinį vandenį be dujų, sultinio klubų ar silpnos arbatos, vieną stiklą iki 5 kartų per dieną. Per šį laikotarpį sumažėja kasos fermentinis aktyvumas ir atsinaujina.

Jei pacientas ilgą laiką neturi maisto, parenteralinė mityba (baltymų emulsijų ir baltymų hidrolizatų intraveninis vartojimas). Sunkiai sergantiems pacientams mityba naudojama per zondą. Jis atliekamas per skrandį ir dvylikapirštę žarną. Tai daroma taip, kad nurijus maistas neskatintų kasos, jo fermentai šiuo atveju nėra aktyvuoti.

Dėl konservatyvios terapijos neveiksmingumo, įtariama kasos nekrozė (kasos miršta) arba peritonito (peritoninės uždegimo) požymių, atliekama chirurginė intervencija.

Komplikacijos

Jei gydymas neprasideda, gali atsirasti komplikacijų, kurios sąlyginai suskirstytos į ankstyvą ir vėlyvą.

Ankstyvos komplikacijos apima:

  • Šokas;
  • Fermentinis difuzinis peritonitas;
  • Gelta;
  • Plaučių uždegimas;
  • Apsinuodijimo psichozė;
  • Ūmus inkstų nepakankamumas;
  • Ūmus kepenų nepakankamumas;
  • Kraujagyslių trombozė;
  • Pūlingos komplikacijos.

Vėlyvos komplikacijos:

Jie pasireiškia po 10 - 12 dienų, kai įsijungia antrinė infekcija:

  • Pūlingas pankreatitas;
  • Pilvo ertmės abscesai;
  • Retroperitoninė celiuliozės flegmonas;
  • Kasos fistulė;
  • Kraujavimas;
  • Kasos cistos.

Maistas, skirtas ūminiam pankreatitui

Dieta ūminiam pankreatitui turi savo savybes. Pacientas į jį nedelsiant perduodamas pasibaigus gydymui. Per šešis mėnesius pacientas gali valgyti tik mažo kaloringumo maistą.

Maistas turėtų būti valgomas mažomis porcijomis, iki 5 kartų per dieną. Per pirmas 2 savaites nerekomenduojama vartoti druskos. Pagal patiekalo konsistenciją turi būti skystas arba pusiau skystas. Jie taip pat turi būti šildomi, kad jie būtų šilti.

Išbraukta iš dietos:

  • Riebalai;
  • Druska;
  • Kepta žuvis ir mėsa;
  • Marinuoti agurkai;
  • Saldi tešla;
  • Rūkyta mėsa;
  • Lankas;
  • Česnakai;
  • Ridikas ir daikonas;
  • Salo;
  • Konservuota mėsa ir žuvis;
  • Mėsos sultiniai;
  • Alkoholis
  • Gazuoti gėrimai;
  • Grietinė ir grietinėlė;
  • Lustai, krekeriai;
  • Grybai;
  • Padažai ir prieskoniai;
  • Stipri arbata ar kava.

Produktai, kuriuos galima vartoti:

  • Pieno neturintys grūdai (valcuoti avižos, ryžiai, grikiai);
  • Liesos mėsos (kalakutienos, vištienos) sūrio pavidalo;
  • Virti žuvys;
  • Bulvių arba morkų tyrės;
  • Mažai riebalų varškės;
  • Raugintas pienas;
  • Medus;
  • Garai arba baltymų omeletai;
  • Vegetariškos sriubos;
  • Puodai iš grūdų;
  • Vaisiai;
  • Uogų sultys ir vaisių gėrimai;
  • Silpna arbata su pienu;
  • Razinos;
  • Slyvos;
  • Gleivių sriubos;
  • Kvietiniai miltų krekeriai;
  • Bučiniai;
  • Steam patties;
  • Pienas patiekalų sudėtyje.

Meniu turėtų būti pristatomi didelio kaloringumo patiekalai. Ateityje druska rekomenduojama naudoti minimaliais kiekiais (tai neleidžia kasos patinimas ir sumažina skrandžio sulčių gamybą).

Būtinai sekite žarnyno darbą ir laiku ištuštinkite. Norint normalizuoti pieno rūgšties produktų ir džiovintų vaisių dietą. Jei reikia, pasikonsultavę su gydytoju, naudokite vidurius vartojančius preparatus, pagrįstus sena.

Pankreatitas vaikams

Vaikams ūminis pankreatitas yra rečiau ir lengviau nei suaugusiesiems. Tai gali atsitikti dėl kasos sekrecijos nutekėjimo, kuris atsiranda dėl nenormalaus kasos išskyrimo kanalų vystymosi, taip pat helmintozės, virškinimo trakto ligų, nuobodų pilvo sužalojimų, mitybos klaidų ar sunkių alerginių reakcijų.

Pankreatito gydymas vaikams yra beveik toks pat, kaip ir suaugusių pacientų. Švelnesnės ligos formos prognozė yra palanki.

Pirmieji ligos požymiai turėtų pasitarti su gydytoju. Jei pacientas patiria sunkų pilvo skausmą pilve, reikia nedelsiant kreiptis į greitąją pagalbą.

66. Mechaninė gelta kaip lėtinio pankreatito komplikacija.

Mechaninio gerklės sindromas ūminio pankreatito atveju yra vienas iš pirmaujančių ir yra prastesnis pasireiškimų dažnis tik skausmingai.

Viena iš priežasčių yra kasos galvos padidėjimas daugiau kaip 3,2 cm skersmens, dėl kurio susikaupia gretimas choledochusas, o hiperbilirubinemijos sunkumas bus tiesiogiai proporcingas kasos galvos padidėjimo laipsniui.

Dėl obstrukcinės gelta, atsiradusios dėl kasos galvos padidėjimo ūminio pankreatito atveju, gydymo taktika yra sumažinta iki infuzijos terapijos su priverstinės diurezės elementais, kur, atsižvelgiant į diuretikų vartojimą, pageidautina K-taupymą, progresuoja kasos galvos edema, kurią patvirtina sonografija.

Kita aklios pankreatito obstrukcinės gelta priežastis yra choledocholitizė - 6 atvejai (15,4%), kuris yra JCB.

Operacijos su tulžies taku ūminiu pankreatitu, kurį sukelia obstrukcinė gelta, turi savo savybes:

būtina nuodugniai išnagrinėti epilaterinę tulžies taką, t

kuri visais atvejais patartina papildyti intraoperacinę cholangiografiją;

neatsižvelgiant į choledochų patologinių pokyčių buvimą ar nebuvimą, būtina atlikti išorinio bendro tulžies latako drenažą, dažniausiai atliekamą pagal Holstead-Pikovsky metodą, naudojant cistinio kanalo kelmą (mūsų pastabose ši operacija buvo atlikta 5 pacientams (38,5%);

esant choledochus terminalo segmentui, būtina taikyti biliodigestyvią anastomozę. Tyrimo grupėje 3 atvejais operacija baigėsi choledochoduodenalinės anastomozės įvedimu pagal Yurashą, 1 atveju buvo nustatyta Roux choledochojejunostasis;

būtina atlikti kruopštų kasos persvarstymą, atsižvelgiant į tai, kad 15,4 proc. tyrimo grupėje buvo nustatyta maža židinio kasos nekrozė, reikalaujanti papildomo drenažo užpildymo dėžutės;

visais ūminio pankreatito atvejais su JCB, reikia atlikti para-kasos blokadą;

būtina atlikti tinkamą infuziją ir antibakterinį gydymą pooperaciniu laikotarpiu.

67. Lėtinio pankreatito tyrimo metodai.

Diagnostika Jis pagrįstas pacientų skundų (skausmo, sutrikusi išorės ir vidinės sekrecijos funkcijų), anamnezės ir objektyvių tyrimų duomenų vertinimu, įskaitant kasos srities apčiuopimą, siekiant nustatyti naviko formavimąsi ir tipinius skausmo taškus. Lėtinio pankreatito atveju skausmas randamas Chauffard-Riva zonoje. (linijoje, jungiančioje bambą ir axilę į dešinę), 5 cm virš bambos Mayo-Robson taške - kairiajame pakrantės-stuburo kampe, Hubergritsa taške, atitinkančioje Shoffar-Rive zoną, bet kairėje - kairėje pusėje, po smegenų požymių kairėje, atrofija po oda - riebalų sluoksnis kasos projekcijos srityje („Grotta“ simptomas), hiperestezijos zona XIII-IX segmentuose kairėje (Kacho simptomas).Biocheminiai kraujo tyrimai atliekami: amilazė, tripolis, lipazė. Šie patys fermentai yra apibrėžti

šlapimas, dvylikapirštės žarnos turinys. Privalomas koprologinis tyrimas, kurio metu nustatoma kreatorėja (padidėjęs kiekis neištirpusių raumenų skaidulų išmatose), steaorrhea (nesuvirškinto riebalų išmatose lašelių pavidalu), amilorėja (daug krakmolo išmatose). Tuo pačiu metu gauti rezultatai yra santykinai reikšmingi, kaip jie pastebėti enterito, kolito atveju, be tikslinio tyrimo, atliekami įprastiniai klinikiniai tyrimai (pilnas kraujo kiekis, kraujo karbamidas, aminotransferazės lygis) ir esant gelta - visas tyrimų kompleksas, siekiant nustatyti jo tyrimus. subjektai (parenchiminis arba mechaninis: bilirubinas (bendras, susietas ir laisvas), ACT, AJ1T, šarminė fosfatazė ir tt). Įvertinama bendra pacientų somatinė būklė: centrinė ir periferinė hemodinamika (EKG, kraujospūdis, pulsas), kvėpavimo funkcija. Nustatoma kūno masės atitiktis paciento augimui, atliekant rentgeno tyrimą atliekamas svarbus vaidmuo diagnozuojant kasos ligas.

Rentgeno simptomai lėtinis pankreatitas yra: 1) kalcifikacija liaukoje, kuri aptinkama 70–75% pacientų, sergančių pažengusiu lėtiniu pankreatitu, tai gali būti: a) įvairaus dydžio atskirieji akmenys, esantys gana dideliuose

kasos kanalai; b) daugybinės kalcifikacijos, lokalizuotos tiek liaukoje, tiek ortakiuose, c) liaukos difuzinė kalcifikacija, 2) dvylikapirštės žarnos linijos išsiplėtimas arba apsisukimas, 3) dvylikapirštės žarnos suspaudimas su padidėjusiu kasos galvu, kaip stenozė; visų pirma, jos medialinė sienelė, pripildymo defektas, 5) išvaizda virš ir žemiau simetriškų depresijų didelės dvylikapirštės žarnos papilės, kuri sukuria dvylikapirštės žarnos opą ant vidinės mažėjančios dalies sienos žarnyno modelis, panašus į apverstą 180 "skaičių 3 (Frostbergo simptomas); 6) sunki dvylikapirštės žarnos hipermotorinė funkcija; 7) skrandžio ir dvylikapirštės žarnos deformacija, lemputės poslinkis padidėjusia kasa; 8) atstumo tarp skrandžio ir stuburo padidėjimas ) dėl padidėjusios kasos ir nustatant šoninį permatomumą (paprastai tai yra 4-6 cm), 9) evakuacijos (daugiausia lėtos) pažeidimas nuo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. 10) papiliarinis bruožas - didžiojo dvylikapirštės žarnos papilės rentgenologinis nustatymas dėl uždegiminės edemos, einančios iš kasos į jį; viduriavimas ir nepakankamas riebalų virškinimas Ultragarso ir kompiuterinės tomografijos duomenys yra informatyvesni. Su ultragarsu pacientams, sergantiems lėtinio pankreatito paūmėjimu, kasos padidėjimu, netolygių kontūrų buvimu ir mažėjančia aplinkinių echostruktūra.

kasos pluoštas. Iš išorės paūmėjimo kasa yra normali, šiek tiek

padidinta arba sumažinta netolygia tetanija. Todėl, pagerinus paciento būklę ir nutraukus išpuolius, kasdien riebalų kiekis vėl padidėja iki 70-80 g per dieną.

Gelta su pankreatitu

Petrushina M.V.
VSMU Medicinos ir prevencinio fakulteto Chirurgijos katedros padėjėjas G. Vladivostokas

Pancreato-dvylikapirštės žarnos zonos patologija tradiciškai toliau užima vieną iš pagrindinių chirurginių skyrių paplitimo struktūros. Ištyrėme 101 pacientų atvejį, kai pacientai gydomi ūminiu pankreatitu, siekiant nustatyti bendruosius gydymo ir diagnostinės taktikos modelius mechaninės gelta, esant pirmiau minėtai patologijai.

Mechaninio gerklės sindromas ūminio pankreatito atveju yra vienas iš pirmaujančių ir yra prastesnis pasireiškimų dažnis tik skausmingai. Tyrimo grupėje obstrukcinės gelta diagnozuota 38,6 proc. Atvejų, tarp kurių didžioji dauguma buvo vyresnės nei 50 metų moterys (27,7 proc.).

1 lentelė. Ūminio pankreatito sergančių pacientų amžius.

2 lentelė. Pacientų, sergančių obstrukcine gelta dėl ūminio pankreatito, amžius.

Diagnostikos kriterijai buvo:

bendro bilirubino kiekio padidėjimas dėl tiesioginės frakcijos daugiau kaip 2 kartus, palyginti su norma;

odos ir matomų gleivinių spalvos atsiradimas;

pacientas skundžiasi dėl spalvos išmatų ir tamsios spalvos šlapimo.

Be to, esant ūminiam pankreatitui, gelta visais atvejais lydėjo skausmo sindromą ir hiperemilemiją, kuri būdinga ūminiam pankreatitui.

Remiantis šiuolaikiniais diagnostikos metodais (ultragarsu, rCPG, CT), nustatėme pagrindines ūminio pankreatito obstrukcinio gelta priežastis.

Viena iš priežasčių yra kasos galvos padidėjimas daugiau kaip 3,2 cm skersmens, dėl kurio susikaupia gretimas choledochusas, o hiperbilirubinemijos sunkumas bus tiesiogiai proporcingas kasos galvos padidėjimo laipsniui. Mūsų stebėjimuose nustatyta, kad pacientams, sergantiems obstrukciniu gelta, ūminio pankreatito, kuris buvo 58,9 proc. Tuo pačiu metu pastebėta, kad 36 iš 62 pacientų, turinčių anestezinę ūminio pankreatito formą, turi sonografinių padidėjusio kasos galvos požymių. Kaip paaiškinti rezultatus? Gali būti keletas paaiškinimų:

bendrosios tulžies latako vietos anatominės savybės kasos galvos atžvilgiu;

leistini tyrimo sonografinio metodo paklaidų intervalai, kai dėl įvairių priežasčių sunku nustatyti tikrus bandymo organo matmenis (nepakankamas paciento paruošimas, maža ultragarso aparato raiška, ryški hiperpnatozė);

nepakankamas veiksnių, dažnai pasitaikančių ūminio pankreatito, kurį sukelia obstrukcinė gelta, nepakankamas įvertinimas:

a) reaktyvus hepatitas (18 atvejų) - 78,2%;

b) apčiuopiamos infiltracijos buvimas kasos projekcijoje (5 atvejai) - 21,7%;

c) kasos galvos formavimas (4 atvejai) - 17,4%;

d) choledocholitizė (3 atvejai) - 13%;

e) choledocho išplėtimas be kalkių buvimo liumenoje, dėl jo galinės dalies griežtumo (11 atvejų) - 47,8%.

Dėl obstrukcinės gelta, atsiradusios dėl kasos galvos padidėjimo ūminio pankreatito atveju, gydymo taktika sumažinama iki infuzijos terapijos su priverstinės diurezės elementais, kur diuretikų vartojimo metu, pageidautina, K-taupymas, progresuoja kasos galvos edema, patvirtinta sonografija, ir bilirubino kiekis sumažėja. kraujo serumas artėja prie normalaus lygio per 1-3 dienas nuo gydymo pradžios (38,4%), 30,8% stebėjimų tai įvyko 3-6 dienas. ki, 8 iš 39 pacientų, hiperbilirubinemija buvo nutraukta po 10 dienų (2 atvejais priežastis buvo choledocholitizė, po kurios buvo atliktas chirurginis gydymas), 3 atvejais pasireiškė lėtinis indukcinis pankreatitas; 3 atvejais - reaktyvus hepatitas, kartu su dideliu aminotransferazių aktyvumu.

Kita aklios pankreatito obstrukcinės gelta priežastis yra choledocholitizė - 6 atvejai (15,4%), kuris yra JCB. Mūsų stebėjimuose ductogenic pankreatitas atsirado 79,5% obstrukcinio gelta.

Diagnostikos kriterijai buvo ultragarso (rCPG) rezultatai, 33,3% atvejų patvirtinta intraoperaciniu būdu. Šiuo atveju PCP su PST gauna didelę diagnostinę vertę, nors ši endoskopinė operacija ne visada yra saugi ūminio pankreatito atveju. Tiriamoje grupėje RCP gaminamas 6 mechaninio gelta: 3 atvejais - diagnostikos tikslais; 3 atvejais - gydant, kai dviem atvejais, naudojant PST, buvo galima pašalinti gelta priežastį, plečiant bendrosios tulžies latako galinio segmento griežtumą, vienu atveju - pašalinant bendrą tulžies lataką, kaip PCHEP. Tokiais atvejais nereikėjo atlikti tolesnės chirurginės operacijos. 2 atvejais RCP buvo pirmasis šio patologijos gydymo ir diagnostikos priemonių etapas, kuriam antruoju etapu buvo atlikta laparotomija ir biliodigestyvi anastomozė.

Operacijos su tulžies taku ūminiu pankreatitu, kurį sukelia obstrukcinė gelta, turi savo savybes:

būtina kruopščiai išnagrinėti epilaterinę tulžies taką, kuri visais atvejais patartina papildyti intraoperacinę cholangiografiją;

neatsižvelgiant į choledochų patologinių pokyčių buvimą ar nebuvimą, būtina atlikti išorinio bendro tulžies latako drenažą, dažniausiai atliekamą pagal Holstead-Pikovsky metodą, naudojant cistinio kanalo kelmą (mūsų pastabose ši operacija buvo atlikta 5 pacientams (38,5%);

esant choledochus terminalo segmentui, būtina taikyti biliodigestyvią anastomozę. Tyrimo grupėje 3 atvejais operacija baigėsi choledochoduodenalinės anastomozės įvedimu pagal Yurashą, 1 atveju buvo nustatyta Roux choledochojejunostasis;

būtina atlikti kruopštų kasos persvarstymą, atsižvelgiant į tai, kad 15,4 proc. tyrimo grupėje buvo nustatyta maža židinio kasos nekrozė, reikalaujanti papildomo drenažo užpildymo dėžutės;

visais ūminio pankreatito atvejais su JCB, reikia atlikti para-kasos blokadą;

būtina atlikti tinkamą infuziją ir antibakterinį gydymą pooperaciniu laikotarpiu.

Atliekant ūminio pankreatito ir obstrukcinio gelta simptomų gydymo klinikinę praktiką, nustatyta, kad aukščiau išvardytų terapinių ir diagnostinių principų laikymasis leidžia pagerinti šios grupės pacientų gydymo kokybę, dėl to sumažėja mirtingumas iki nulio, sumažėja hospitalizavimo trukmė ir sumažėja komplikacijų dažnis.

Gelta su pankreatitu

Indukcinį (pseudotumorinį) pankreatitą dažnai sukelia cholestatinis gelta. Šioje pankreatito formoje daugiausia nukenčia kasos galva, kurioje patologiniai pokyčiai yra hiperplastiniai.

Indukcinio pankreatito atsiradimas daugiausia susijęs su anksčiau patyrusia ūmia ligos faze ir jos pakartotiniais išpuoliais.

Kai uždegimo ir distrofinio proceso lokalizacija yra kasos galvos, sklerozės ir fibrozės išsivystymo atveju ji didėja ir sutirštėja, dėl to išnyksta distalinė bendro tulžies latakai ir sutrikdomas tulžies tekėjimas į žarnyną.

Maždaug 10-12% pacientų indukcinis pankreatitas komplikuoja cholestatinį gelta. Tada operacijos metu visi pacientai turi makro-morfologinius kasos pokyčius, plečiant ir sutankindami galvą ar visus padalinius, dažnai kartu su riebalų nekrozės židiniais ir įsivaizduojamomis cistomis.

Diagnostika

Lemiamą vaidmenį atlieka kasos fermentų aktyvumo nustatymas: hiperamilemija pasireiškia nuo pirmųjų ligos valandų, o amilazė - 3–5 dienas. Dėl amilazės difuzijos jis lengvai patenka į šlapimą, todėl atsiranda hiperdiastasurija. Labai svarbu yra hiperlipazemija; lipazę sunkiau išsklaidyti iš kraujo ir trunka ilgiau (6-8 dienas).

Radiologiškai nustatyti kalcio nusodinimą liaukoje, o kartais ir dvylikapirštės žarnos lanką.

Echografija leidžia nustatyti liaukos struktūros pokyčius, pseudocistos ir kalcifikacijų buvimą.

Gydymas

Riboti riebalų suvartojimą, paskirti antibiotikus, anticholinerginius preparatus, vaistus nuo fermentų (tra-silolio, contrycal ir tt), pentoksilą.

"Gelta su pankreatitu" ir kiti straipsniai iš kepenų ir tulžies pūslės ligų

Pankreatito komplikacijos: tulžies nutekėjimo, toksinio hepatito, dvylikapirštės žarnos stenozės sutrikimai

Pankreatito pasekmės apima kasos endokrininės ir ekskrecinės funkcijos pažeidimus pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, taip pat kasos vėžiu. Kiti pokyčiai, kurie atsiranda pacientams, sergantiems pankreatitu ir pabloginti kursą bei prognozę, yra ligos komplikacijos.

Pagal klasifikaciją V.T. Ivashkina et al. (1990) ir Ya.S. Zimmerman (1995), išskiria šias pankreatito komplikacijas:
• tulžies nutekėjimo pažeidimai;
• dvylikapirštės žarnos stenozė;
• infekcinės ir uždegiminės komplikacijos (cholangitas, kasos abscesai, parapankreatitas, erozinis esofagitas, „enzimatinis cholecistitas“, pneumonija, pleuros efuzija, ūminis kvėpavimo sutrikimas, para-nefritas, ūminis inkstų nepakankamumas ir tt);
• kasos cistos ir pseudocistos;
• portalo hipertenzija (subhepatinė forma).

Tulžies išsiliejimo ir toksinio hepatito sutrikimai

Mechaninė gelta yra sunki ir pavojinga pankreatito komplikacija, kuri atsiranda, kai kasos galva padidėja (dažniau su OP ir pseudotumorinėmis CP formomis), suspaudžiant intrakranijinę bendros tulžies latakų dalį, iki vamzdinės stenozės. Gelta priežastis gali būti didelės sulaikymo cistos, esančios kasos galvos regione, masinis pericholedochoidinis limfadenitas ir dinamiška bendros tulžies latakos obstrukcija. Pastaruoju atveju nėra choledochus suspaudimo, tačiau uždegiminiai pokyčiai sienoje sutrikdo jo variklio funkciją, o tai lemia tulžies sekrecijos vėlavimą. Įprastos tulžies latako intrapancreatinės dalies stenozės paplitimas pankreatituose svyruoja nuo 10 iki 46%.

Skirtingai nuo tulžies pankreatito, kurio priežastis yra choledocholitizė, pacientams, sergantiems pseudotumorine CP obstrukcinės gelta, bendro tulžies kanalo suprastenotinio skyriaus skaičiavimas nėra suformuotas.

Pacientai, sergantys tulžies latakais ir obstrukcine gelta, priimami į chirurgines ligonines, kuriose atliekama gelta, diferencinė chirurginė taktika ir paciento paruošimas operacijai.

Pankreatogeninis gelta yra silpnai išreikštas puodelyje, jis palaipsniui auga, kai kuriais atvejais tai tik pjūvis ir cholestazės požymiai biocheminiuose kraujo tyrimuose, todėl neišsiaiškinti pacientai, turintys vidutinį kasos gelta, dažnai patenka į gastroenterologinius ir terapinius skyrius.

Dažnas ikiklinikinių klaidų alkoholio vartojantiems pacientams, sergantiems intrapancreatic choledochus stenoze, kai kliniškai diagnozuojama parenchiminė gelta, atsižvelgiant į "kepenų alkoholinę cirozę"; choledocho atotrūkis tuo pačiu metu neatsižvelgia. Parenchiminio gelta atsiradimas toksiškame hepatitu yra galimas sunkios intoksikacijos fone, ypač su endogeninių toksinių medžiagų (vadinamojo hepatito sindromu) su paracetamolio perdozavimu, kuris dažnai pasireiškia pacientams su skausmingomis CP formomis, ypač atsižvelgiant į lėtinį alkoholizmą. Tačiau tokiais atvejais gelta sunku, nors kitos kepenų funkcijos, ypač baltymų sintezė, gali labai pablogėti, kaip rodo kepenų nepakankamumo klinika.

Pagrindinė laboratorinio sindromo analizė paciento, kurio gelta yra biocheminiuose tyrimuose, fone, yra cholestatinis. Cholestazės bruožas yra vyraujantis konjuguoto (tiesioginio) bilirubino koncentracijos padidėjimas ir reikšmingas bendrojo bilirubino kiekio padidėjimas. Tuo pačiu metu padidėja šarminės fosfatazės, g-glutamilo transpeptidazės ir cholesterolio koncentracijos serume aktyvumas.

Jei nuolatinė hiperbilirubinemija viršija 140–170 μmol / l, pakartotinai neigiama reakcija į stercobiliną išmatose yra labai įtartina dėl visiško intrapancreatic choledochus obstrukcijos. Šlapime, turinčiame nuolatinę neigiamą reakciją į urobiliną, nustatomas bilirubino kiekis. Pacientams, sergantiems obstrukcine gelta, taip pat diagnozuota vidutinio citolitinio sindromo. Transaminazių ir laktato dehidrogenazės aktyvumo padidėjimas kraujo serume būdingas nežymiai (iki 50% viršutinės normos ribos). Padidėjus citolizės žymenims daugiau nei 2 kartus, reikėtų galvoti apie reaktyvaus hepatito ar hepatito sindromo atsiradimą.

Ankstyvoji klinikinė ir laboratorinė stebėsena kartu su ultragarsu, prieinama daugumai medicinos įstaigų, leidžia nustatyti kasos obstrukcinio gelta diagnozę. Pavėluotai gydant pacientus, sergančius intravenine choledochuso stenoze, gydymas gali sukelti reaktyvų hepatitą, kuris labai apsunkina diferencinę diagnozę. Šiuolaikinė Rusijos centrinių medicinos įstaigų įranga leidžia naudoti neinvazinius diferencinės diagnostikos metodus - EUS ir MRCP.

Visiems pacientams, turintiems mažiausius įtarimus dėl gelta mechaninio pobūdžio, reikia, kad chirurgo tyrimas būtų priimtas dėl tolesnės valdymo taktikos. Tolesnio tyrimo, naudojant invazines intervencijas, įskaitant ERCP, perkutaninę transhepatinę cholangiografiją ir pan.

ERCP naudojimas šioje situacijoje, skirtingai nei tulžies pankreatitas, negali būti laikomas privaloma diagnostikos technika. Tokiuose pacientuose ERCP yra neinformatyvus ir nepaprastai pavojingas, nes iatrogeninė invazija liaukos ductal sistemoje prieštaraujant OP arba ryškus CP paūmėjimas gali sukelti ligos eigos pablogėjimą iki destruktyvaus pankreatito atsiradimo. Dėl vamzdinės stenozės choledochas gali būti kontrastuojamas tik jo distalinėje dalyje. Tyrimas nesuteikia aiškios informacijos apie susiaurėjimo priežastį, nes kontrastas neprasiskverbia į stenozės sritį.

Svarbiausias kasos gelta diferencinis diagnostinis ženklas yra greitas jo sumažėjimas, palyginti su standartiniu pankreatito gydymu. Jei nustatoma bendrojo tulžies latakų intrapancreatinės dalies organinė stenozė, atliekamas endoskopinis gydymas (stentavimas), jei jis yra neveiksmingas, nurodoma chirurginė intervencija - biliogeate anastomosų (choledochoduodenostomy, choledochojunostomy) įvedimas.

Atsižvelgiant į lėtinę obstrukciją, gali išsivystyti reaktyvus hepatitas, pailgėjęs paplitęs bendrojo tulžies latako stenozė - antrinė tulžies cirozė.

Gydymas

Dėl tulžies nutekėjimo pažeidimų gydymo naudojant kompleksinį priemonių, skirtų gelta išspręsti, kompleksą. Atsižvelgiant į mechaninio gelta priežastis, pirmenybė teikiama chirurginiam ir endoskopiniam gydymui. Visais atvejais, ypač esant toksiškiems kepenų pažeidimams (alkoholiui, medicininiams pažeidimams), būtina skirti vaistus, kurie stabilizuoja kepenų ląstelių darbą, mažindami cholestazės sindromo ir citolizės sunkumą. Pasirinktas vaistas tokioje situacijoje yra ademetioninas (heptral), skirtas parenteriniam vartojimui.

Nedideliems kepenų pakitimams, kurių dozė yra 1600 mg per parą arba daugiau, skiriama 800 mg per parą dozė, kuri yra sunki. Gydymo kepenimis kursas ne trumpiau kaip 10 dienų, jo trukmė priklauso nuo paciento būklės sunkumo, chirurginių intervencijų veiksmingumo, atsako į gydymą, taip pat kartu su dideliu vaistiniu preparatu (vaistais anestezijai, analgetikams, antibakteriniams vaistams ir kt.). Naudojant palankią ligos eigą, mažinant cholestazės ir citolizės klinikinių ir laboratorinių sindromų sunkumą, galima pereiti prie palaikomojo Heptral vartojimo kasdienio 400-800 mg dozės.

Reikia atkreipti dėmesį į Heptral privalumus tarp daugelio vaistų, turinčių hepatoprotekcinį poveikį farmacijos rinkai:
• veikimo mechanizmo požymiai (transmetilinimo kontrolė, transsulfurizacija, poliamino sintezė, TNF-a ekspresijos mažinimas ir pro-uždegiminio citokino IL-10 sintezės padidėjimas);
• injekcijos formos buvimas;
• greitas klinikinis atsakas į vartojimą;
• antidepresantas.

Jei neįmanoma naudoti Heptral (pvz., Netoleravimo atveju), į veną (250-750 mg per parą) vartojamas Essentials forte H, pereinant prie palaikomojo geriamojo vaisto vartojimo (900-1 200 mg per parą). Gydymo trukmė priklauso nuo tų pačių veiksnių, kaip gydymas Heptral.

Dvylikapirštės žarnos stenozė

Dvylikapirštės žarnos obstrukcija yra reta pankreatito komplikacija. Tai sukelia dvylikapirštės žarnos suslėgimas su padidėjusiu kasos galva pseudotumorous CP, didelio kasos galvos cistu, kai uždegimas praeina iš kasos retroduodenalinės dalies į žarnyno sieną. Svarbiausi morfologiniai pokyčiai, dėl kurių atsiranda obstrukcija, atsiranda po dvylikapirštės žarnos pogrupių. Dvylikapirštės žarnos obstrukcijos padidėjimą didžia dalimi skatina funkciniai motorinių nervų refleksinio pobūdžio sutrikimai, ypač atsižvelgiant į CP, turinčio sunkų pilvo skausmo sindromą.

Klinikiniai dvylikapirštės žarnos stenozės pasireiškimai: dažnas silpninantis vėmimas (ypač vėmimas su maistu, vartojamu prieš dieną), "supuvęs" raugėjimas ir kiti klasikiniai simptomai. Mitybos būklės sutrikimai, ryškūs mikroelementų trūkumai, dehidratacija ir vandens elektrolitų sutrikimai vystosi gana greitai.

Nustatyta stenozės diagnozė, laipsnis ir lygis, naudojant kontrastinį skrandžio ir EGDS tyrimą, tai yra papildomi metodai.

Gydymas

Kasos dvylikapirštės žarnos obstrukcijos gydymas atliekamas dviem kryptimis. Konservatyvaus gydymo pagrindas yra skubus gyvybei pavojingų vandens elektrolitų sutrikimų koregavimas, naudojant infuzijos terapiją, atitinkančią nustatytus poslinkius. Jei galimas endoskopinis laidumas už nazinio įterpimo zondo stenozės zonos, naudojamas enterinis maitinimas - tai daugiau fiziologinis metodas nei parenterinis šėrimas.

Pacientų dekompensuotoje būsenoje, dėl ilgalaikės stenozės be tinkamos gydymo taktikos, nurodoma tik mišri mitybos parama (su galimybe sukurti zondą) arba parenterinė mityba. Tai paaiškinama tuo, kad infuzijos metu mikro- ir makroelementų trūkumas yra greičiau užpildytas. Be to, ilgalaikio stenozės metu atsiranda enterocitų atrofija ir bakterinė plonosios žarnos tarša.

Tokioje situacijoje enterinė mėgintuvėlio šėrimas pagal standartinę programą ne tik pagerins paciento būklę, bet ir žymiai pablogins jį dėl osmosinio viduriavimo, staigų pilvo pūtimo ir pilvo skausmo sindromo atsiradimo. Tokiais atvejais maistinė pataisa turėtų būti maišoma - daugiausia parenterinė mityba mažėjančia programa ir enteriniu zondu didinant.

Maistinės paramos vedimas; nereikėtų pamiršti apie tinkamą pankreatito gydymą, nes kai kuriais atvejais uždegiminių pokyčių sumažėjimas sumažina dvylikapirštės žarnos stenozės sunkumą ir leidžia pacientui perkelti į palatę ir gerti. Kai kuriais atvejais kompensuota dvylikapirštės žarnos stenozė (pvz., Didelių, nekvalifikuotų prostatos cistų atveju) trunka ilgai, o pacientai nesiekia medicininės pagalbos. Dekompensacija jose atsiranda duodenito paūmėjimo metu, kurio pakankamas gydymas gali sumažinti pacientų kančias ir sumažinti stenozės kliniką.

Pagrindinis dvylikapirštės žarnos stenozės gydymo metodas yra operacija. Skubi išorinė kasos vidinė drenažo sistema, nuspaudus dvylikapirštę žarną, leidžia ją užsikimšti. Pseudotumoriniame CP, atsparus konservatyviam gydymui, gastrojejunostomija atliekama ilgą žarnyno kontūrą su žarnyno žarnyno anastomoze.

Mechaninis gelta dėl ūminio pankreatito

Petrushina M.V.
VSMU Medicinos ir prevencinio fakulteto Chirurgijos katedros padėjėjas G. Vladivostokas

Pancreato-dvylikapirštės žarnos zonos patologija tradiciškai toliau užima vieną iš pagrindinių chirurginių skyrių paplitimo struktūros. Ištyrėme 101 pacientų atvejį, kai pacientai gydomi ūminiu pankreatitu, siekiant nustatyti bendruosius gydymo ir diagnostinės taktikos modelius mechaninės gelta, esant pirmiau minėtai patologijai.

Mechaninio gerklės sindromas ūminio pankreatito atveju yra vienas iš pirmaujančių ir yra prastesnis pasireiškimų dažnis tik skausmingai. Tyrimo grupėje obstrukcinės gelta diagnozuota 38,6 proc. Atvejų, tarp kurių didžioji dauguma buvo vyresnės nei 50 metų moterys (27,7 proc.).

1 lentelė. Ūminio pankreatito sergančių pacientų amžius.

2 lentelė. Pacientų, sergančių obstrukcine gelta dėl ūminio pankreatito, amžius.

Diagnostikos kriterijai buvo:

bendro bilirubino kiekio padidėjimas dėl tiesioginės frakcijos daugiau kaip 2 kartus, palyginti su norma;

odos ir matomų gleivinių spalvos atsiradimas;

pacientas skundžiasi dėl spalvos išmatų ir tamsios spalvos šlapimo.

Be to, esant ūminiam pankreatitui, gelta visais atvejais lydėjo skausmo sindromą ir hiperemilemiją, kuri būdinga ūminiam pankreatitui.

Remiantis šiuolaikiniais diagnostikos metodais (ultragarsu, rCPG, CT), nustatėme pagrindines ūminio pankreatito obstrukcinio gelta priežastis.

Viena iš priežasčių yra kasos galvos padidėjimas daugiau kaip 3,2 cm skersmens, dėl kurio susikaupia gretimas choledochusas, o hiperbilirubinemijos sunkumas bus tiesiogiai proporcingas kasos galvos padidėjimo laipsniui. Mūsų stebėjimuose nustatyta, kad pacientams, sergantiems obstrukciniu gelta, ūminio pankreatito, kuris buvo 58,9 proc. Tuo pačiu metu pastebėta, kad 36 iš 62 pacientų, turinčių anestezinę ūminio pankreatito formą, turi sonografinių padidėjusio kasos galvos požymių. Kaip paaiškinti rezultatus? Gali būti keletas paaiškinimų:

bendrosios tulžies latako vietos anatominės savybės kasos galvos atžvilgiu;

leistini tyrimo sonografinio metodo paklaidų intervalai, kai dėl įvairių priežasčių sunku nustatyti tikrus bandymo organo matmenis (nepakankamas paciento paruošimas, maža ultragarso aparato raiška, ryški hiperpnatozė);

a) reaktyvus hepatitas (18 atvejų) - 78,2%;

b) apčiuopiamos infiltracijos buvimas kasos projekcijoje (5 atvejai) - 21,7%;

c) kasos galvos formavimas (4 atvejai) - 17,4%;

d) choledocholitizė (3 atvejai) - 13%;

e) choledocho išplėtimas be kalkių buvimo liumenoje, dėl jo galinės dalies griežtumo (11 atvejų) - 47,8%.

Dėl obstrukcinės gelta, atsiradusios dėl kasos galvos padidėjimo ūminio pankreatito atveju, gydymo taktika sumažinama iki infuzijos terapijos su priverstinės diurezės elementais, kur diuretikų vartojimo metu, pageidautina, K-taupymas, progresuoja kasos galvos edema, patvirtinta sonografija, ir bilirubino kiekis sumažėja. kraujo serumas artėja prie normalaus lygio per 1-3 dienas nuo gydymo pradžios (38,4%), 30,8% stebėjimų tai įvyko 3-6 dienas. ki, 8 iš 39 pacientų, hiperbilirubinemija buvo nutraukta po 10 dienų (2 atvejais priežastis buvo choledocholitizė, po kurios buvo atliktas chirurginis gydymas), 3 atvejais pasireiškė lėtinis indukcinis pankreatitas; 3 atvejais - reaktyvus hepatitas, kartu su dideliu aminotransferazių aktyvumu.

Kita aklios pankreatito obstrukcinės gelta priežastis yra choledocholitizė - 6 atvejai (15,4%), kuris yra JCB. Mūsų stebėjimuose ductogenic pankreatitas atsirado 79,5% obstrukcinio gelta.

Diagnostikos kriterijai buvo ultragarso (rCPG) rezultatai, 33,3% atvejų patvirtinta intraoperaciniu būdu. Šiuo atveju PCP su PST gauna didelę diagnostinę vertę, nors ši endoskopinė operacija ne visada yra saugi ūminio pankreatito atveju. Tiriamoje grupėje RCP gaminamas 6 mechaninio gelta: 3 atvejais - diagnostikos tikslais; 3 atvejais - gydant, kai dviem atvejais, naudojant PST, buvo galima pašalinti gelta priežastį, plečiant bendrosios tulžies latako galinio segmento griežtumą, vienu atveju - pašalinant bendrą tulžies lataką, kaip PCHEP. Tokiais atvejais nereikėjo atlikti tolesnės chirurginės operacijos. 2 atvejais RCP buvo pirmasis šio patologijos gydymo ir diagnostikos priemonių etapas, kuriam antruoju etapu buvo atlikta laparotomija ir biliodigestyvi anastomozė.

Operacijos su tulžies taku ūminiu pankreatitu, kurį sukelia obstrukcinė gelta, turi savo savybes:

būtina nuodugniai išnagrinėti epilaterinę tulžies taką, t

neatsižvelgiant į choledochų patologinių pokyčių buvimą ar nebuvimą, būtina atlikti išorinio bendro tulžies latako drenažą, dažniausiai atliekamą pagal Holstead-Pikovsky metodą, naudojant cistinio kanalo kelmą (mūsų pastabose ši operacija buvo atlikta 5 pacientams (38,5%);

esant choledochus terminalo segmentui, būtina taikyti biliodigestyvią anastomozę. Tyrimo grupėje 3 atvejais operacija baigėsi choledochoduodenalinės anastomozės įvedimu pagal Yurashą, 1 atveju buvo nustatyta Roux choledochojejunostasis;

būtina atlikti kruopštų kasos persvarstymą, atsižvelgiant į tai, kad 15,4 proc. tyrimo grupėje buvo nustatyta maža židinio kasos nekrozė, reikalaujanti papildomo drenažo užpildymo dėžutės;

visais ūminio pankreatito atvejais su JCB, reikia atlikti para-kasos blokadą;

būtina atlikti tinkamą infuziją ir antibakterinį gydymą pooperaciniu laikotarpiu.

Atliekant ūminio pankreatito ir obstrukcinio gelta simptomų gydymo klinikinę praktiką, nustatyta, kad aukščiau išvardytų terapinių ir diagnostinių principų laikymasis leidžia pagerinti šios grupės pacientų gydymo kokybę, dėl to sumažėja mirtingumas iki nulio, sumažėja hospitalizavimo trukmė ir sumažėja komplikacijų dažnis.